飛安委員會月報 民國九十一年八月份 壹、 飛航事故調查作業 一、 遠航EF184班機重大意外事件調查將完成事實資料蒐證，預計於九十二年三月完成調查報告。 二、 新航SQ029意外事件原由民航局調查。本會於八月一日接手，主任調查官為陳學仁。 三、 復興GE2026班機，編號B22801，機型ATR-72，八月四日由金門飛台北松山機場，於降落時四主輪因過熱自動洩壓，無人員傷亡。本會派員勘查現場後認定為意外事故，由民航局調查。 1. 民航局於八月五日委託本會解讀飛航資料記錄器。 2. 本會將重新檢討飛航事故分類、認定程序及決定本會應調查之案件。 四、 長榮BR316事故調查作業將於十月上旬重新開始。 五、 立榮/華信松山機場地面碰撞事件調查報告草案已完成，於四十七次委員會議討論後定案。將於九月下旬公布調查報告。 六、 華航CI642調查報告及CI011調查作業分別由香港及美國調查機關進行中。 七、 華航CI611失事調查進度： 1. 已撈起175具遺體及70％之航機殘骸。 2. 海軍獵雷艦掃描作業於七月廿九日開始，八月十日完成本會要求之掃描區域。共發現十處可能之殘骸點。 3. 九月四日開始由漁船以海底拖網方式(Trawling)打撈紅區殘骸。Jan Steen預計於九月中旬完成任務。 4. 八月十五日開始運送殘骸至竹圍漁港及台北港，再以陸運至空軍桃園基地棚廠。 (1) 迄今已將存放於馬公碼頭之殘骸，全部運送完畢(分四梯次)。 (2) 機尾殘骸於台北港進行切割後，於八月三十日運至桃園基地。 5. 已開始進行Section 46部分之二維重建。 6. 預計九月底完成海上及馬公現場作業 7. 將於十月四日召開技術審查會議 (1) 現場作業檢討及資料之確認 (2) Lessons Learned (3) 今後工作規劃及時程 (4) 調整組織 飛航事故調查表 (九十一年八月)

日期	航空器使用人	班機號碼/航空器種類/註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
88.04.21	德安航空公司	BK117/B55502	由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山(CFIT)失事	3人死亡	已結案ASC/AAR-2000/01	期中飛安通告四項飛安改善建議十四項
88.08.22	中華航空公司	CI642/MD11/B150	由曼谷至香港，於香港赤鱲角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事	3人死亡40人重傷	港方預計於年底公佈調查報告	期中飛安通告一項
88.08.24	立榮航空公司	B7 873/MD90/B17912	松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事	1人死亡27人輕重傷	已結案ASC/AAR-00-11-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十四項
88.09.02	中華航空公司	B747-200SP/B18253	於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑道撞上水泥道人孔	無	已結案ASC/AIR-2000/01	飛安改善建議四項
88.11.30	凌天航空公司	UH-12E/B31007	完成噴灑農藥任回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事	1人死亡	已結案ASC/AAR-00-10-001	飛安改善建議七項
89.04.24	遠東航空公司	EF1201/MD-82/B28011	由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-10-001	期中飛安通告一項飛安改善建議五項
89.05.08	中華航空公司	CI681/A300-600R/B18503	由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航	1人死亡(正駕駛)	已結案ASC-AIR-00-12-002	期中飛安通告二項飛安改善建議十一項
89.05.08	德安航空公司	BELL430/B55531	由青山發電廠延大甲溪至求安農場，進場時主旋翼打到流籠鋼索迫降失事	8人輕重傷	已結案ASC-AAR-01-07-001	期中飛安通告一項飛安改善建議十四項
89.08.24	立榮航空公司	B7 815/MD90/B17919	松山至高雄，降落滾行時衝出跑道	無	已結案ASC-AIR-00-12-001	飛安改善建議十項
89.09.06	空警隊	AS365-N2/AP018	於台南曾文溪執行演練任務時落水	1人死亡(副駕駛)	已結案ASC-AAR-01-04-001	飛安改善建議十項
89.10.31	華信航空公司	AE838/B737-800/B18603	中正機場05左跑道降落時滑出跑道	無	已結案ASC-AIR-01-09-001	飛安改善建議七項
89.10.31	新加坡航空公司	SQ006/B747-400/9V-SPK	中正機場起飛時錯入關閉跑道撞擊施工護欄	83人死亡44人輕重傷	已結案ASC-AAR-02-04-002	期中飛安通告三項飛安改善建議六十項
89.12.01	海軍總部	S-2T	海總委託S-2T航機機件維修等事故	N/A	已結案。(30次委員會決議不正是提供書面技術意見)	N/A
90.01.15	立榮航空公司	B7 695/DASH8-300/B15235	金門尚義機場降落時重落地折斷兩主起落架	無	已結案ASC-AAR-02-02-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十六項
90.09.03	凌天航空公司	BELL206/B31135	台中市執行台電高壓電纜清洗任務途中墜落	2人死亡	已結案ASC-AAR-02-07-001	期中飛安通告二項飛安改善建議八項
90.09.22	立榮航空公司/華信航空公司	MD90/B17920/FK50/B12272	松山機場拖機作業時碰觸	無	完成調查報告草案於47次委員會討論	期中飛安通告二項
90.11.20	長榮航空公司	BR316/MD11/B16101	中正機場重落地造成左鼻輪及周邊結構受損	無	10月重新開始調查作業	調查作業進行中
91.01.25	中華航空公司	CI011/A340/B18805	於安格拉治機場從滑行道起飛	無	美方主導調查調查進行中	期中飛安通告二項
91.05.25	中華航空公司	CI611/B747-200/B18255	由台北至香港途中墜落馬公外海	225人死亡	調查進行中	調查進行中
91.07.03	遠東航空公司	EF184/MD83/B28023	由馬公至台北起飛時撞擊跑道端燈	無	調查進行中	期中飛安通告二項
91.07.19	新加坡航空公司	SQ029/B747-400/9V-SPB	中正機場滑行時誤入接駁機坪，以致機翼撞擊兩具飛機尾錐頂桿	無	調查進行中	原由民航局調查，本會8月1日接手

貳、 其它業務 一、 執行長應國際航協(IATA)之邀，於八月十五日赴加拿大蒙特婁參加第十四次安全委員會議(SAC14)，會中簡報新航SQ006調查程序與結果，及華航CI611調查進度。 1. 簡報新航SQ006調查結果時，提出對國際民航組織第十三號附約(ICAO Annex13)格式之看法： If the sole objective of the investigation is to prevent future accident, but not to apportion blame or liability ( ICAO Annex 13, Chapter 3, Section 3.1. ), then why should we state the causal factors in our report? 2. 此提議引起熱烈討論，大會同意以IATA名義向ICAO之Assembly Meeting提出議案，要求ICAO鄭重考慮修改第十三號附約之事故原因表現方式。 3. 會後赴加拿大運輸安全委員會(Transportation Safety Board, Canada)，拜訪該會新任主任委員Mr. Camille Thériault及新任執行長Mr. David Kinsman。 4. 並與運安會調查人員交換瑞航SW111、新航SQ006及華航CI611調查作業相關資訊。 二、 加拿大運輸安全委員會簡介： 一、 1. 成立於1979，該會負責加拿大海、空、陸交通事故之調查及飛安改善專案。 2. 直屬國會，作業不受任何干預。 3. 委員六人：四人專職，兩人兼職。 4. 員工220人。 5. 共有六地區辦事處(Regional Office)。 6. 年度預算2,500萬美元，重大事故調查經費另向國會申請。 7. 運安會之完整制度及做法，極具我方參考價值。 8. 新主任委員及執行長對本會在四年來之表現，表示驚奇及肯定，並重申對本會之支持。 三、瑞航SW111事故簡介： 四、 1. 該事故發生於1998年9月2日，迄今已四年。加拿大運安會預計將於2003年3月前完成調查報告。 2. 該航機為MD11機型，機上229人全部罹難。為機艙火災(In-flight fire)事故，可能之肇因為電線短路，引發駕駛艙及前艙間之絕緣體失火。 3. 航機於加拿大Nova Scotia外海域墜海，水深約180呎(55公尺)，但因無海流，所撈之殘骸幾乎達98％，所有罹難者身份均獲確認。 4. 美國及瑞士為該案授權代表，時有衝突。 5. 該事故之機密調查報告草案(Confidential Draft Report)共四百頁(不包含附件及意見)，已分送相關單位審閱。 6. 於這四年之調查時程中，運安會隨時保持二十至二十五人全職參與。 7 迄今共花費四千萬美元，所有費用全數由加拿大政府負擔 (瑞航只負擔對家屬之賠償)。 8. 運安會因此調查案而建立之能量，將成為國際調查機構之典範。加拿大政府對調查機構之支持，更突顯加拿大對飛安之重視。 四、 國際飛安調查員協會年會(ISASI 2002)之籌備工作已進入緊鑼密鼓階段。年會於十月一日開幕，三日結束。於晶華飯店舉行，希各位委員能參與。 參、 工作重點 一、 華航CI611調查作業： 1. 完成金相及材料試驗 2. 持續打撈及二維、三維重建工作。 3. 事實資料收集及審查。 二、 繼續並完成其他事故調查作業。 三、 國際飛安調查員協會年會。 四、 行政與法制組組長徵選作業。 五、 規劃新會址。