飛安委員會月報 民國九十一年十一月份 壹、 飛航事故調查作業 一、 華航CI611失事調查作業 1. 本會調查人員於11月5日至6日赴西雅圖波音公司進行技術討論。另有美NTSB、FAA、波音、Hamilton Standard (pressure relief valves製造廠商)、華航及民航局等人員參與。 2. 討論重點： (1) 中科院對Item 640試驗結果 (2) Item 640及週邊殘骸進一步試驗程序 (3) FE Panel 及 Pressure relief valves 試驗程序 (4) Finite Element Modeling 及Residual Strength Modeling (5) Repair Assessment Program(RAP) –FAA報告 (6) Intermediate Safety Action 3. FE Panel 及 Pressure relief valves 測試於11月10日完成。Item 640測試於11月22日完成。測試報告撰寫中。 4. 波音於11月26日發布編號747-53A2489之SB (Service Bulletin)，要求擁有波音747各型航機之航空公司進行測驗。 5. Section 46殘骸之二維重建、三維重建掃描作業及框架設計均已開始。 6. 12月17日及18日將舉行第二次技術審核會議(TRM)。將討論波音測試結果、二維重建之發現，及三維重建作業進度。 7. 行政院消保會來函要求本會每月十八日將空難調查處理情形函送交通部，副本該會。並請本會儘速完成失事原因之調查。經委員會討論決議所有資訊皆已公布於本會網站，將行文表示不另行處理。 殘骸已打撈部分： 三維軟體殘骸重建系統(3D SWRPS)工作範例---華航貨機掃描結果： #640殘骸現場掃描作業及掃描結果： 於H2棚廠進行之二維重建工作： 二、 華航CI642香港機場翻覆失事案，香港法庭裁決後始能定案。 三、 補陳中興B77088直昇機及復興GE517班機重要事實資料(包括航機、引擎及飛航組員等)。 四、 中興B77088直昇機 1. 航空器資料 (1) 航空公司：中興航空公司 (2) 飛機型別：BK-117 B1 (3) 飛機編號：B77088 (4) 製造廠家：KAWASAKI (5) 出廠日期：1991.02.27 (6) 發動機數：雙發動機 (7) 飛行總時間：2153 ：07 (8) 落地次數：6957 次 (9) 最近維修紀錄：91年7月5日，300小時檢查 2. 發動機資料 (1) 型別：LTS101-750B-1 (2) 序號：LE45875AEF / LE45824AEF (3) 製造廠家：Allied Signal (Lycoming) (4) 出廠日期：1995.11.24 / 1990.12.07 (5) 發動機時間：1726：08 / 3418：24 (6) 啟動次數：1852/1068 (7) 翻修日期：2000.06.08 / 2000.04.01 3. 飛航組員資料 (1) 正駕駛 甲、 人員資格：直昇機民航運輸駕駛員 乙、 檢定證號碼：102134 丙、 有效日期：2003.06.29 丁、 限制：無 戊、 體檢種類：甲類駕駛員 己、 有效日期：2003.06.30 庚、 飛行總時間：4000 Hr (2) 副駕駛 甲、 人員資格：直昇機商用駕駛員 乙、 檢定證號碼：301991 丙、 有效日期：2003/07/24 丁、 限制：VFR 戊、 體檢種類：甲類駕駛員 己、 有效日期：2003/07/30 庚、 飛行總時間：500Hr 五、 復興GE517班機 1. 航空器資料 (1) 航空公司：復興航空公司 (2) 飛機型別：ATR-72-212A (3) 製造廠家：Avions De Transport Regional (4) 製造日期：2000.06.14 (5) 發動機數：雙發動機 (6) 總飛行時間：4932：46 (7) 落地次數：7346 (8) 最近維修紀錄：91年9月4日，400小時A級檢查 2. 發動機資料 (1) 型別：PW127F (2) 序號：AV0051（一號）/EB0019（二號） (3) 製造廠家： Pratt & Whitney Canada (4) 發動機時間：7435:31 / 4932:46 (5) 最近維修紀錄：91年9月4日，二號發動機更換燃油噴嘴 (6) 註：空軍FK-50、華信FK-50與立榮DASH- 8均使 用該系列發動機 3. 飛航組員資料 (1) 正駕駛 甲、 人員資格：固定翼航空器民航運輸駕駛員 乙、 檢定證號碼：101745 丙、 有效日期：2003/07/04 丁、 限制：執行任務時需佩戴近視/遠視眼鏡 戊、 體檢種類：甲類駕駛員 己、 有效日期：2002/10/31 庚、 飛行總時間：9482：50 (2) 副駕駛 甲、 人員資格：固定翼航空器民航運輸駕駛員 乙、 檢定證號碼：101486 丙、 有效日期：2003/06/04 丁、 限制：視力需戴眼鏡矯正 戊、 體檢種類：甲類駕駛員 己、 有效日期：2003/01/31 庚、 飛行總時間：8336：52 六、 提報委員會議之飛航事故調查作業將包括以下各項： 1. 飛航經過 2. 現場作業及通報程序 (1) 人員派遣及現場情況 (2) 航空器損壞及人員傷害情況 3. 航空器及發動機資料 4. 飛航組員資料 5. 天氣，場站及航管資料 6. 飛航記錄器 7. 專案調查小組組織 8. 調查作業時程 七、 立榮/華信松山機場地面碰觸事故於10月30日公布。 八、 長榮BR316失事調查已完成報告草案。將於年底前公布。 九、 華航CI011，遠東EF184，新航SQ029，復興GE517及中興B77088等五件事故調查作業進行中。 飛航事故調查表 (九十一年十一月)

日期	航空器使用人	班機號碼/航空器種類/註冊號碼	事故簡述	傷亡	主任調查官	現況	改善建議
88.04.21	德安航空公司	BK117/B55502	由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山(CFIT)失事	3人死亡	戎　凱	已結案ASC/AAR-2000/01	期中飛安通告四項飛安改善建議十四項
88.08.22	中華航空公司	CI642/MD11/B150	由曼谷至香港，於香港赤鱲角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事	3人死亡40人重傷	方粵強	港方預計於明年春公佈調查報告	期中飛安通告一項
88.08.24	立榮航空公司	B7 873/MD90/B17912	松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事	1人死亡27人輕重傷	戴慶吉	已結案ASC/AAR-00-11-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十四項
88.09.02	中華航空公司	B747-200SP/B18253	於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑道撞上水泥道人孔	無	祝安麒	已結案ASC/AIR-2000/01	飛安改善建議四項
88.11.30	凌天航空公司	UH-12E/B31007	完成噴灑農藥任回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事	1人死亡	周光燦	已結案ASC/AAR-00-10-001	飛安改善建議七項
89.04.24	遠東航空公司	EF1201/MD-82/B28011	由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道	無	李寶康	已結案ASC-AIR-00-10-001	期中飛安通告一項飛安改善建議五項
89.05.08	中華航空公司	CI681/A300-600R/B18503	由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航	1人死亡(正駕駛)	方粵強	已結案ASC-AIR-00-12-002	期中飛安通告二項飛安改善建議十一項
89.05.08	德安航空公司	BELL430/B55531	由青山發電廠延大甲溪至求安農場，進場時主旋翼打到流籠鋼索迫降失事	8人輕重傷	周光燦	已結案ASC-AAR-01-07-001	期中飛安通告一項飛安改善建議十四項
89.08.24	立榮航空公司	B7 815/MD90/B17919	松山至高雄，降落滾行時衝出跑道	無	陳學仁	已結案ASC-AIR-00-12-001	飛安改善建議十項
89.09.06	空警隊	AS365-N2/AP018	於台南曾文溪執行演練任務時落水	1人死亡(副駕駛)	李寶康	已結案ASC-AAR-01-04-001	飛安改善建議十項
89.10.31	華信航空公司	AE838/B737-800/B18603	中正機場05左跑道降落時滑出跑道	無	李寶康	已結案ASC-AIR-01-09-001	飛安改善建議七項
89.10.31	新加坡航空公司	SQ006/B747-400/9V-SPK	中正機場起飛時錯入關閉跑道撞擊施工護欄	83人死亡44人輕重傷	戎　凱	已結案ASC-AAR-02-04-002	期中飛安通告三項飛安改善建議六十項
89.12.01	海軍總部	S-2T	海總委託S-2T航機機件維修等事故	N/A	李寶康	已結案。(30次委員會決議不正是提供書面技術意見)	N/A
90.01.15	立榮航空公司	B7 695/DASH8-300/B15235	金門尚義機場降落時重落地折斷兩主起落架	無	陳學仁	已結案ASC-AAR-02-02-001	期中飛安通告三項飛安改善建議十六項
90.09.03	凌天航空公司	BELL206/B31135	台中市執行台電高壓電纜清洗任務途中墜落	2人死亡	李寶康	已結案ASC-AAR-02-07-001	期中飛安通告二項飛安改善建議八項
90.09.22	立榮航空公司/華信航空公司	MD90/B17920/FK50/B12272	松山機場拖機作業時碰觸	無	戴慶吉	已結案ASC-AIR-02-10-001	期中飛安通告二項飛安改善建議七項
90.11.20	長榮航空公司	BR316/MD11/B16101	中正機場重落地造成左鼻輪及周邊結構受損	無	周光燦	將於12月公布	調查作業進行中
91.01.25	中華航空公司	CI011/A340/B18805	於安格拉治機場從滑行道起飛	無	王興中	美方主導調查調查進行中	期中飛安通告二項
91.05.25	中華航空公司	CI611/B747-200/B18255	由台北至香港途中墜落馬公外海	225人死亡	戎　凱	調查進行中	調查進行中
91.07.03	遠東航空公司	EF184/MD83/B28023	由馬公至台北起飛時撞擊跑道端燈	無	方粵強	調查進行中	期中飛安通告二項
91.07.19	新加坡航空公司	SQ029/B747-400/9V-SPB	中正機場滑行時誤入接駁機坪，以致機翼撞擊兩具飛機尾錐頂桿	無	陳學仁	調查進行中	原由民航局調查，本會8月1日接手
91.08.04	復興航空公司	GE517/ATR-72/B22810	松山機場起飛後右引擎著火	無	李寶康	調查進行中	調查作業進行中
91.10.07	中興航空公司	BK-117/B77088	由台中赴大霸尖山執行勘查任務時迫降失事	無	張文環	調查進行中	調查作業進行中

貳、 其他業務 一、 本會九十一年度年鑑草案將於十二月初完成。陳請委員審核後，計劃於五十一次委員會議定稿，於年底發布。 二、 委託研考會進行「民眾對行政院飛航安全委員會組織定位之認知及調查作業之評價」民意調查，將於12月3日完成。調查結果將於五十一次委員會議提報。 參、 工作重點 一、 調查組 1. 標準作業程序 – 因華航CI611案，暫時擱置 二、 飛安組 1. 如何有效改善飛安 – 第50次委員會議討論 2. 年鑑 – 第50次委員會議審核，第51次委員會議定稿 3. 內規 – 部分於第50次委員會議討論 4. 本會調查作業評價之問卷調查 – 委託研考會進行中 三、 行政組 1. 組長甄選 – 待決 2. 分預算準備工作 – 進行中 四、 調查實驗室 1. 殘骸3D重建軟體 – 已於11月23日完成掃描 2. 風切研發 – 進行中 五、 執行長辦公室 1. 調查法及組織法 – 進行中 2. 人事及預算 – 進行中 六、 飛安事故調查及主任調查官 新航SQ029 　　　陳學仁 長榮BR316 　　　周光燦 遠東EF184 　　　方粵強 復興GE517 　　　李寶康 華航CI611 　　　 戎　凱 中興B77088 　　　張文環 ---------------------------- 華航CI642 　　　 方粵強 華航CI011 　　　王興中