飛安委員會月報
民國九十三年三月份
壹、 飛航事故調查作業
一、 華航CI611班機失事調查作業
1. 近日發現該機之腐蝕預防及控制計劃(CPCP)相關議題，事實資料於三月十日上網公布，公布前知會華航及民航局。
2. 初步調查報告草案(Preliminary Draft)，各方延遲回覆意見
3. 已於三月十五日至十九日綜整各方意見及決定方向，現正修改中。
4. 因各方意見頗多，恐影響最終草案時程，故將原計畫於五月完成之最終草案(Final Draft)改為六月完成，草案內容將於五月委員會議提報。
5. 殘骸三維硬體重建除桃指部棚廠外，無法找到其他放置地點，已函知華航於六月底歸還並請其妥善保存，副知桃園與澎湖地檢署、民航局。
二、 復興GE791貨機於澎湖外海失事調查案，分析作業進行中。預計於七月完成初步草案(Preliminary Draft)。
三、 復興GE543班機事故調查作業
1. 復興GE543班機台南機場跑道撞擊施工車失事調查案，於三月八日至十日進行技術審查會議。
2. 三月廿六日將初步調查報告草案(Preliminary Draft)分送民航局、空軍及復興航空。
3. 修訂調查作業時程
(1) 四月底完成最終草案(Final Draft)。
(2) 綜整各方回覆意見後，於第六十九次委員會議提報。
(3) 暫定於七月中發布調查報告。
四、 華航CI642班機香港機場翻機失事調查案，港方表示將於六月公布調查報告。本會已準備應對資料。
五、 復興GE006班機事故調查案，事實資料彙集中。
六、 空消隊NFA901直昇機失事調查之分析作業進行中，將於六月中旬完成最終草案(Final Draft)，於第六十九次委員會議提報，七月初送交各方提供意見。
七、 遠航EF055班機事故調查報告撰寫中，計畫於第六十八次委員會議提報，於七月中發布。
八、 華航CI006班機意外事故
1. 華航CI006班機，機型B747-400，三月八日下午由台北飛美洛杉磯，起飛後三號引擎疑似冒煙，放油後返航。
2. 經本會先遣小組會同民航局檢查，發現為尾管有不淨物因高溫所引起。該案屬意外事故，由民航局處理。
九、 皇家汶萊航空引擎失火事故
1. 皇家汶萊航空(Royal Brunei)班機，機型B767，二月廿八日由澳洲柏斯(Perth)飛往汶萊，起飛時二號引擎失速超溫而折返。
2. 該航機引擎為普惠公司PW4056型。本事故之調查機關為澳洲運輸安全局(ATSB)。
3. ATSB於三月九日函本會，依雙方簽訂之協議書，要求本會為此事故之授權代表，協助引擎拆檢及金相鑑定。
4. 本會於三月十日函覆表示同意，由飛安官任靜怡擔任授權代表。
5. 皇家汶萊航空今年初與華航簽訂委託維修合約。ATSB於三月十九日將事故引擎送至華航維修工廠進行拆檢(Tear Down)。
6. 於三月廿一日開始進行接收及後續拆檢作業，待完成後撰寫檢測報告提交ATSB。
十、 印尼運安會飛航資料記錄器解讀
1. 三月十一日接獲印尼運安會(NTSC)來函，要求協助解讀兩起發生於三月初進場落地重大意外事故之飛航資料記錄器。
2. 兩起事故之航機為B737-200及B727-200機型。
3. 實驗室蘇主任與NTSC洽商中，目前NTSC行程仍未定。
第一級飛航事故
| 日期 | 航空器使用人 | 班機號碼/航空器種類/註冊號碼 | 事故簡述 | 傷亡 | 現況 | 改善建議 |
| 88.08.22 | 中華航空公司 | CI642/MD11/B150 | 由曼谷至香港，於香港赤鱲角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事 | 3人死亡40人重傷 | 港方計劃於6月發布調查報告 | 期中飛安通告一項 |
| 88.08.24 | 立榮航空公司 | B7 873/MD90/B17912 | 松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事 | 1人死亡27人輕重傷 | 已結案ASC-AAR-00-11-001 | 期中飛安通告三項飛安改善建議十四項 |
| 89.10.31 | 新加坡航空公司 | SQ006/B747-400/9V-SPK | 中正機場起飛時，錯入關閉跑道撞擊施工護欄 | 83人死亡44人輕重傷 | 已結案ASC-AAR-00-11-001 | 期中飛安通告三項 |
| 91.05.25 | 中華航空公司 | CI611/B747-200/B18255 | 由台北至香港途中墜落馬公外海 | 225人死亡 | 於3月10日發布更新事實資料，最終草案撰寫中 | 期中飛安通告二項 |
| 91.12.21 | 復興航空公司 | GE791/ATR-72/B22708 | 由台北飛澳門途中墜海失事 | 2人死亡 | 計劃於7月中旬完成初步草案 | 期中飛安通告二項 |
| 92.03.21 | 復興航空公司 | GE543/A321/B22603 | 於台南機場落地滾行時撞擊跑道上施工車輛 | 1重傷2輕傷 | 計劃於4月下旬完成最終草案 | 期中飛安通告二項 |
第二級飛航事故、第三級飛航事故
| 日期 | 航空器使用人 | 班機號碼/航空器種類/註冊號碼 | 事故簡述 | 傷亡 | 現況 | 改善建議 |
| 88.09.02 | 中華航空公司 | B747-200SP/B18253 | 於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑到撞上水泥道人孔 | 無 | 已結案ASC-AIR-00-04-001 | 飛安改善建議四項 |
| 89.05.08 | 中華航空公司 | CI681/A300-600R/B18503 | 由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航 | 1人死亡(正駕駛) | 已結案ASC-AIR-00-12-002 | 期中飛安通告二項飛安改善建議十一項 |
| 90.01.15 | 立榮航空公司 | B7 695/DASH8-300/B15235 | 金門尚義機場降落時，重落地折斷兩主起落架 | 無 | 已結案ASC-AAR-02-02-001 | 期中飛安通告三項飛安改善建議十六項 |
| 90.11.20 | 長榮航空公司 | BR316/MD11/B16101 | 中正機場重落地造成左鼻及周邊結構受損 | 無 | 已結案ASC-AAR-02-12-001 | 期中飛安通告一項飛安改善建議五項 |
第四級飛航事故
| 日期 | 航空器使用人 | 班機號碼/航空器種類/註冊號碼 | 事故簡述 | 傷亡 | 現況 | 改善建議 |
| 88.04.21 | 德安航空公司 | BK117/B55502 | 由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山(CFIT)失事 | 3人死亡 | 已結案ASC-AAR-00-04-001 | 期中飛安通告四項飛安改善建議十四項 |
| 88.11.30 | 凌天航空公司 | UH-12E/B31007 | 完成噴灑農藥任務回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事 | 1人死亡 | 已結案ASC-AAR-00-10-001 | 飛安改善建議七項飛安改善建議十四項 |
| 89.09.06 | 空警隊 | AS365-N2/AP018 | 於台南曾文溪執行演練任務時落水 | 1人死亡(副駕駛) | 已結案ASC-AAR-01-04-001 | 飛安改善建議十項 |
| 90.09.03 | 凌天航空公司 | BELL206/B31135 | 台中市執行台電高壓電纜清洗任務途中墜落 | 2人死亡 | 已結案ASC-AAR-02-07-001 | 期中飛安通告二項飛安改善建議八項 |
| 91.10.07 | 中興航空公司 | BK-117/B77088 | 由台中赴大霸尖山執行勘查任務時迫降失事 | 無 | 已結案ASC-AAR-03-11-001 | 飛安改善建議十一項 |
| 91.12.02 | 消防署空中消防隊 | UH-1H/NFA904 | 由台中赴南投山區執行搜救任務時迫降失事 | 無 | 已結案ASC-AAR-03-12-001 | 飛安改善建議六項 |
| 92.03.01 | 消防署空中消防隊 | UH-1H/NFA901 | 於嘉義阿里山進行傷患運送時墬機失事 | 重 傷 輕 傷 | 計劃於6月完成最終草案 | 期中飛安通告二項 |
第五級飛航事故
| 日期 | 航空器使用人 | 班機號碼/航空器種類/註冊號碼 | 事故簡述 | 傷亡 | 現況 | 改善建議 |
| 89.04.24 | 遠東航空公司 | EF1201/MD-82/B28011 | 由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道 | 無 | 已結案ASC-AIR-00-10-001 | 期中飛安通告一項飛安改善建議五項 |
| 89.08.24 | 立榮航空公司 | B7 815/MD90/B17919 | 松山至高雄，降落滾行時衝出跑道 | 無 | 已結案ASC-AIR-00-12-001 | 飛安改善建議十項 |
| 89.10.31 | 華信航空公司 | AE838/B737-800/B18603 | 中正機場05左跑道降落時滑出跑道 | 無 | 已結案ASC-AIR-01-09-001 | 飛安改善建議七項 |
| 90.09.22 | 立榮航空公司/華信航空公司 | MD90/B17920/FK50/B12272 | 松山機場拖機作業時碰觸 | 無 | 已結案ASC-AIR-02-10-001 | 期中飛安通告二項飛安改善建議七項 |
| 91.01.25 | 中華航空公司 | CI011/A340/B18805 | 於安格拉治機場從滑行道起飛 | 無 | 已結案 | 期中飛安通告二項 |
| 91.07.03 | 遠東航空公司 | EF184/MD83/B28023 | 由馬公機場起飛時撞擊跑道端燈 | 無 | 已結案ASC-AIR-03-09-001 | 期中飛安通告二項飛安改善建議十一項 |
| 91.07.19 | 新加坡航空公司 | SQ029/B747-400/9V-SPB | 中正機場滑行時誤入接駁機坪，以致機翼撞擊兩具飛機尾錐頂桿 | 無 | 已結案ASC-AIR-03-06-001 | 飛安改善建議十五項 |
| 91.09.05 | 復興航空公司 | GE517/ATR-72/B22810 | 松山機場起飛後左引擎關車 | 無 | 已結案ASC-AIR-03-11-001 | 飛安改善建議四項 |
| 92.08.24 | 遠東航空公司 | EF055/MD80/B28011 | 金門機場降落滑行時偏出跑道 | 無 | 報告草案撰寫中 | 調查作業進行中 |
| 92.12.25 | 復興航空公司 | GE006/ATR-72/B22805 | 松山機場落地時左引擎著火 | 無 | 事實資料收集中 | 調查作業進行中 |
| 93.02.28 | 汶萊航空公司 | B767 | 於澳洲起飛時引擎起火 | 無 | 由澳洲委託授權代表 | 調查作業進行中 |
貳、 其他業務
一、 辦公場所：本會進駐內政部大坪林捷運大樓案，內政部可能於近日召開協調會議。
二、 醫策會「病人安全專案小組」於三月二日下午來會參訪，對本會在飛航事故調查能量及「飛安自願報告系統」的建置及運作印象深刻。本會做了一次很成功的公關。飛安官王興中並獲邀於四月十七日其「第二屆台灣醫療品質促進年會」中介紹「人為因素」專題。
三、 國際運輸安全協會(International Transportation Safety Association – ITSA)
1. ITSA 2004年年會於三月廿四日至廿六日在荷蘭阿布登市(Apeldoorn)舉行，有美、加、澳、紐、荷蘭、芬蘭、瑞典、俄協及我國代表參加。
2. 我國由執行長及周組長代表，會中提出兩份報告。
3. 年會主要討論項目如下：
(1) 設置協會主席及秘書；
(2) 新會員之資格；
(3) 如何增進會員國之互助及資訊交換，如何加強非失事事故之調查；
(4) 今後協會之走向。
4. 協會決議今後會員資格為
(1) 獨立調查機構；
(2) 多型運輸安全調查(Multi-modal Transportation Accident Investigation Agency)；
(3) 協會會員除我國及俄協外，其餘皆為“多型運輸安全調查”機構，其中芬蘭及荷蘭為“所有安全調查”之機構(Accident Safety Investigation Agency)；
(4) 如非多型運輸安全調查機構，將降為觀察員身分。
四、 第二屆委員任期將於今(93)年五月廿四日屆滿，原訂於五月十八日舉行之第六十八次委員會議，因與第六十七次委員會議(4/27)日期接近，決議將四月及五月之委員會議合併，於五月十八日舉行。
參、 工作重點
一、調查組
1. 民航局合作協議書 – 第二次協調會議將擇期舉行
2. 法務部飛航事故調查訓練 – 進行中
二、飛安組：推動飛安研發 – 進行中
三、行政組
1. 「飛航事故調查法」及「組織法」兩草案 – 立院作業
2. 本會會址規劃 – 進行中
3. 內規補充 – 進行中
四、調查實驗室：支援各項調查作業
五、飛安事故調查及主任調查官
華航CI642 方粵強
華航CI611 戎 凱
復興GE791 周光燦
空消隊NFA901 陳學仁
復興GE543 戴慶吉
遠東EF055 王興中
復興GE006 方粵強
汶萊航空 任靜怡
