行政院飛航安全委員會 94 年 05 月委員會月報-國家運輸安全調查委員會全球資訊網

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行政院飛航安全委員會 94 年 05 月委員會月報

資料發布日期 103-10-02

行政院飛航安全委員會月報民國94年5月份壹、飛航事故調查作業一、復興GE791： 1. 已於4月22日公布調查報告。二、復興GE006： 1. 已接獲相關機關(構)對調查報告草案回覆意見 2. 進度報告： (1) 草案部分內容修正 (2) 相關機關(構)均未提出來會陳述意見之需求本（78）次委員會議審議結果，事故可能肇因之滑油溫度異常原因應再深入探討。三、緯華UL496： 1. 第77次委員會議緯華人員來會陳述意見 2. 已根據意見陳述，增、修報告內容 3. 後續作業本（78）次委員會議審核通過，發布調查報告四、立榮BR826：已完成調查報告草案送交相關單位提意見後續作業： 1. 94年6月第79次委員會議陳報 2. 94年7月相關機關(構) 來會陳述意見 3. 94年8月公布調查報告五、遠航EF182： 1. 已完成調查報告草案，進行草案內容最後綜整 2. 後續作業： (1) 94年7月第80次委員會議審 (2) 94年8月第81次委員會議相關機關(構) 來會陳述意見 (3) 94年9月公布調查報告六、復興GE536： 1. 94年4月21日舉行事實資料確認會議 2. 94年5月13公布事實資料報告。後續作業：94年9月將報告草案分送相關團隊提供意見94年12月下旬委員會議陳報報告草案七、華航CI 150D： 1. 根據飛航紀錄器解讀，本班機遭遇亂流實際發生位置在日本領海上空，與華航初報亂流點不同。 2. 依ICAO annex 13，亂流點在日本一小島上方，本案調查權在日本，本會去函日本運輸安全委員會，但經告知不宜直接聯絡，需透過我外交部亞東關係協會，本會詢問日方調查意向。 3. 日本交流協會台北事務所Sugita處長來本會拜訪代執行長，說明日本運輸安全委員會給該事務所之電報內容，轉達日方不調查本事故之意，但迄未正式函復。 4. 所需日本地區之氣象資料，本會於3月15日透過我外交部亞東關係協會轉我駐日代表處交日本交流協會，向日本運輸安全委員會索取，於5月25日收到資料。另本會亦向美國海軍研究所取得當日衛星天氣資料後續作業：本會基於飛安改善職責，繼續進行本事故調查。委員會議決議：再度去函日本請其明確回覆是否交由本會調查。八、超輕0320 Hawk II： 1. 本案宜避開技術面之探討，而從法規面、制度面及執行面著手。 2. 會內應就超輕航空器之調查方向及效益，做深入審慎之討論；並就調查報告之撰寫設計一制式格式。 3. 本案調查報告應依照前項之制式格式撰寫，修正後以書面送請委員審查，再依相關程序辦理。九、長榮BR2196：本次委員會議提報後續作業： 1. 94年7月完成「事實資料」撰寫 2. 94年9月完成「初步調查報告」草案，送交相關單位提意見 3. 94年11月相關機關（構）於第84次委員會議來會陳述意見 4. 95年1月公布調查報告十、遠東EF191事故認定： 1. 5月17日接獲報告：遠航EF191班機(MD 83, B-28023)，於高雄13號機坪後推準備飛花蓮。第二號發動機起動後，當組員繼續起動第一號發動機時，發現第二號發動機逐漸加速至大推力﹙N1約85％﹚，造成飛機前衝。緊急煞停後，檢查發現鼻輪轉向唧筒受損，輪艙隔板有2X2吋穿洞。 2. 本會先遣人員赴高雄現場勘驗並取回SSCVR進行解讀，結果發現有Bulk Erase訊號，即事發前之48分鐘無法解讀。經調查實驗室聯繫後，決定將該SSCVR以快遞送原廠（Honeywell）解鎖。 3. 5月19日召開事故認定會議，咸認待CVR解讀結果始決定其是否符合「飛航事故調查法」第二條第一款有關「飛航事故」之定義。 4. 業者後續報告稱: 駕駛員坦承，該發動機加速之原因，係因起動前檢查不確實，起動時油門桿非在慢車位置。 5. 按本會「飛航事故調查標準作業程序」3.3 :「事故認定」一節，本事件發生之原因既已查明，無進行飛航事故複判之必要。 6. 經代理執行長與代理調查組組長議決：本案請民航局繼續調查，並將處理情形陳報主任委員。

第一級飛航事故調查表總覽

日期	航空器使用人	班機號碼 / 航空器種類 / 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
88.08.22	中華航空公司	CI642 MD11 B150	由曼谷至香港，於香港赤?角機場在颱風天氣情況下降落時翻覆失事	3 人死亡 40 人重傷	已結案	期中飛安通告 1 項飛安改善建議 10 項
88.08.24	立榮航空公司	B7 873 MD90 B17912	松山至花蓮，降落後因旅客攜帶危險物品造成爆炸失事	1 人死亡 27 人輕重傷	已結案 ASC-AAR-00-11-001	期中飛安通告 3項飛安改善建議14項
89.10.31	新加坡航空公司	SQ006 B747-400 9V-SPK	中正機場起飛時，錯入關閉跑道撞擊施工護欄	83 人死亡 44 人輕重傷	已結案 ASC-AAR-02-04-001(英) ASC-AAR-02-04-002(中)	期中飛安通告 3項飛安改善建議60項
91.05.25	中華航空公司	CI611 B747-200 B18255	由台北至香港途中墜落馬公外海	225 人死亡	己結案 ASC-AAR-05-02-001( 中 ) ASC-AAR-05-02-002( 英 )	期中飛安通告 2 項飛安改善建議 21 項
91.12.21	復興航空公司	GE791 ATR-72 B22708	由台北飛澳門途中墜海失事	2 人	94 年 4 月中旬發布調查報告己結案 ASC-AAR-05-04-001( 中 ) ASC-AAR-05-04-002( 英 )	期中飛安通告 2項
92.03.21	復興航空公司	GE543 A321 B22603	於台南機場落地滾行時撞擊跑道上施工車輛	1 重傷 2 輕傷	已結案 ASC-AOR-04-10-001	期中飛安通告 2項飛安改善建議 14項

第二、三級飛航事故調查表總覽

日期	航空器使用人	班機號碼 / 航空器種類 / 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
88.09.02	中華航空公司	B747-200SP B18253	於訓練飛行完成後，滑行時以高速衝出跑到撞上水泥道人孔	無	已結案 ASC-AIR-00-04-001	飛安改善建議 4項
89.05.08	中華航空公司	CI681 A300-600R B18503	由中正赴越南途中，機長失能，由副駕駛操控返航	1 人死亡 ( 正駕駛 )	已結案 ASC-AIR-00-12-002	期中飛安通告 2項飛安改善建議11項
90.01.15	立榮航空公司	B7 695 DASH8-300 B15235	金門尚義機場降落時，重落地折斷兩主起落架	無	已結案 ASC-AAR-02-02-001	期中飛安通告 3項飛安改善建議16項
90.11.20	長榮航空公司	BR316 MD11 B16101	中正機場重落地造成左鼻及周邊結構受損	無	已結案 ASC-AAR-02-12-001	期中飛安通告 1項飛安改善建議5項
93.10.18	復興航空公司	GE536 A321 B22310	松山機場降落滾行時，衝出跑道，鼻輪斷裂，二號引擎受損	無	預計於 94年4月已發佈事實資料報告	期中飛安通告 3項
94.02.07	中華航空公司	CI150D A300-600R B-18579	飛航中遭遇亂流	2人重傷 (骨折) 6人輕傷	事故雖發生位置在日本領海上空，日方迄未回應，本會調查中
94.03.28	長榮航空公司	BR-2196 A330-200 B-16306	飛航中遭遇亂流	1人重傷 55人輕傷	事故發生位置在日本公海上空，本會調查中

第四級飛航事故調查表總覽

日期	航空器使用人	班機號碼 / 航空器種類 / 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
88.04.21	德安航空公司	BK117 B55502	由松山至台東途中，因天候轉變迷失方向撞山 (CFIT) 失事	3 人死亡	已結案 ASC-AAR-00-04-001	期中飛安通告 4項飛安改善建議14項
88.11.30	凌天航空公司	UH-12E B31007	完成噴灑農藥任務回基地時，於高屏溪低飛落水，駕駛員於游泳上岸時溺水失事	1 人死亡	已結案 ASC-AAR-00-10-001	飛安改善建議 7項
89.05.08	德安航空公司	BELL430 B55531	由青山發電廠延大甲溪至求安農場，進場時主旋翼打到流籠鋼索迫降失事	8 人輕重傷	已結案 ASC-AAR-01-07-001	期中飛安通告 1項飛安改善建議14項
89.09.06	空警隊	AS365-N2 AP018	於台南曾文溪執行演練任務時落水	1 人死亡 ( 副駕駛 )	已結案 ASC-AAR-01-04-001	飛安改善建議 10項
90.09.03	凌天航空公司	BELL206 B31135	台中市執行台電高壓電纜清洗任務途中墜落	2 人死亡	已結案 ASC-AAR-02-07-001	期中飛安通告 2項飛安改善建議8項
91.10.07	中興航空公司	BK-117 B77088	由台中赴大霸尖山執行勘查任務時迫降失事	無	已結案 ASC-AAR-03-11-001	飛安改善建議 11項
91.12.02	消防署空中消防隊	UH-1H NFA904	由台中赴南投山區執行搜救任務時迫降失事	無	已結案 ASC-AAR-03-12-001	飛安改善建議 6項
92.03.01	消防署空中消防隊	UH-1H NFA901	於嘉義阿里山進行傷患運送時墬機失事	重傷輕傷	已結案 ASC-AOR-05-01-001	期中飛安通告 2項飛安改善建議 18項

第五級飛航事故調查表總覽

日期	航空器使用人	班機號碼 / 航空器種類 / 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
89.04.24	遠東航空公司	EF1201 MD-82 B28011	由松山至嘉義，降落時，於雨中滑出跑道	無	已結案 ASC-AIR-00-10-001	期中飛安通告 1項飛安改善建議5項
89.08.24	立榮航空公司	B7 815 MD90 B17919	松山至高雄，降落滾行時衝出跑道	無	已結案 ASC-AIR-00-12-001	飛安改善建議 10項
89.10.31	華信航空公司	AE838 B737-800 B18603	中正機場 05 左跑道降落時滑出跑道	無	已結案 ASC-AIR-01-09-001	飛安改善建議 7項
90.09.22	立榮航空公司 / 華信航空公司	MD90/B17920 FK50/B12272	松山機場拖機作業時碰觸	無	已結案 ASC-AIR-02-10-001	期中飛安通告 2項飛安改善建議7項
91.01.25	中華航空公司	CI011 A340 B18805	於安格拉治機場從滑行道起飛	無	已結案	期中飛安通告 2項
91.07.03	遠東航空公司	EF184 MD83 B28023	由馬公機場起飛時撞擊跑道端燈	無	已結案 ASC-AIR-03-09-001	期中飛安通告 2項飛安改善建議 11項
91.07.19	新加坡航空公司	SQ029 B747-400 9V-SPB	中正機場滑行時誤入接駁機坪，以致機翼撞擊兩具飛機尾錐頂桿	無	已結案 ASC-AIR-03-06-001	飛安改善建議 15項
91.09.05	復興航空公司	GE517 ATR-72 B22810	松山機場起飛後右引擎關車	無	已結案 ASC-AIR-03-11-001	飛安改善建議 4項
92.08.24	遠東航空公司	EF055 MD80 B28011	金門機場降落滑行時偏出跑道	無	已結案 ASC-AOR-04-10-002	飛安改善建議 10項
92.12.25	復興航空公司	GE006 ATR-72 B22805	松山機場落地時左引擎著火	無	調查報告草案陳報第 78次委員會議審議繼續探討事故肇因
93.02.28	汶萊航空公司	B767	於澳洲起飛時引擎起火	無	本會部份已結案	授權代表工作完成
93.07.02	立榮航空公司	BR826 MD-90 B17916	於高雄機場落地滑行時滑出滑行道	無	12月7日公布事實資料報告，預定94年3月完成調查報告草案，8月公布調查報告
93.08.24	遠東航空公司	EF182 MD-82 B28021	於松山機場落地滑行時偏出跑道	無	預計於 94年4月已完成調查報告草案， 9月公布調查報告。

第六級飛航事故調查表總覽

日期

航空器使用人

班機號碼 /
航空器種類 /
註冊號碼

事故簡述

傷亡

現況

改善建議

93.04.19

緯華航太公司

UL-496/

於試飛時墜落

1人死亡

(駕駛員)

緯華公司人員，於 77次委員會議陳述意見

發佈調查報告

94.03.20

私人

Hawk II

於試飛時墜落

無

待決本會調查中

貳、其他業務一、飛航安全調查委員會組織法草案： 1. 本會行政院版組織法草案已完成付委程序，待審查，惟未排入優先法案中 2. 國民黨黃健廷、楊仁福委員，連署其他委員共44人，針對本會組織法草案提出一對案，並於5月20日提程序委員會 3. 連署之各黨委員人數：國民黨24人、親民黨11人、民進黨7人、新黨1人、無黨籍1人 4. 立法院法制局亦於4月份根據行政院版之草案提出一評估報告二、人事： 1. 本會現有2飛安調查官、2副工程師及1管理師職缺三、本會新辦公地點籌設進度： 1. 大樓工程初驗工作已結束，因工程延誤，致尚無法進行最後驗收。向行政院申請第二預備金之內部簽核進行中，初步估計約需新台幣2,955萬。預計7月進行招標作業，9月進行裝修工程，12月下旬遷入。 2. 5月11日第三次管委會，重要決議如下： (1) 94年5月至6月管理費，本會須分攤新台幣14萬1,219元。至本年底之管理費將納入第二預備金之額度中。 (2) 大樓15、16樓內部設施工程建置，本會約須分攤新台幣82萬7,851元，此筆經費將納入第二預備金之額度中參、工作重點一、行政法制組 1. 持續推動飛航安全調查委員會組織法草案 2. 因本會期已結束，將於下會期﹙9月﹚開議前，與國民黨提案人黃健庭委員聯繫，了解其提案原委，以決定二案審查之策略 3. 民用及公務航空器及超輕型載具飛航事故調查作業處理規則英譯審查作業仍在進行中 4. 申請第二預備金作為搬遷及裝潢新辦公室之用 5. 飛安調查官、副工程師及辦公室主任甄試作業，俟新主任委員到任後進行。二、失事調查組 1. 修訂飛航事故調查標準作業程序本會各修定小組召集人已完成修定草案，5完成審校，6月送印。 2. 辦理與空勤總隊之協議書 5月中送出草案，等待空勤總隊回覆。 3. 規劃年度飛航事故調查複訓課程去函空中巴士Mr. Michel Tremaud，Senior Director，Safety and Security，邀請下半年度來會擔任複訓課程講師，等候回覆。三、飛航安全組 1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制 (1). 復興GE543事故，改善建議分項執行計畫初審完畢，和相關單位協調辦理中。 (2). 遠東EF055事故，辦理完畢，已報院。 (3). 空消隊NF901事故，改善建議分項執行計畫初審完畢，和相關單位協調辦理中 (4). 華航CI611事故，待各單位提報分項執行計畫後辦理。 2. 陳報行政院華航CI611事故調查對本會提出之二項改善建議之分項執行計畫。 3. 飛安自願報告系統第11期簡訊編印。四、調查實驗室 1. 支援各調查小組作業。 2. International Recorder Investigator Group，IRIG，網站製作完成，已上網。 3. 辦理今年度各項計畫建置案（招標事宜） (1) 事故現場胎痕軌跡辨識系統 (2) 水下飛航紀錄器自動訂位系統 (3) 駕駛艙3D模擬系統五、飛安事故調查及主任調查官復興GE006 方粵強緯華UL496 張文環長榮BR826 王興中遠東EF182 張文環復興GE536 陳學仁華航CI150D 方粵強超輕0320 Hawk II 任靜怡長榮BR2196 王興中

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最後異動時間 108-11-07

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