行政院飛航安全委員會月報

民國 94 年 11 月份

 

壹、飛航事故調查作業

一、復興 GE536

目前進度： 10 月 19 日將調查報告草案分送國內、外相關業務單位 (CAA, BEA, TNA) 。

後續作業：

1. 相關機關 / 構應於 12 月，回覆對草案意見。
2. 明年元月委員會議中，陳報調查報告草案。

二、華航 CI150D

目前進度： 本案事實報告送民航局與華航，請提供事實認定意見。

後續作業： 本調查報告草案將於明年元月完成。

三、長榮 BR2196

目前進度： 94 年 11 月完成事實資料報告。

後續作業： 95 年 1 月完成初步調查報告草案，送交相關單位提意見 。

四、復興 GE028

目前進度：

1. 11 月2 日 召開事實資料確認會議。
2. 11 月25 日 完成事實資料報告，並在本會網站發布

後續作業： 明年 3 月完成分析草案。

五、立榮 B7 660

目前進度：

1. 立榮航空函覆有關對 CVR 之保存與斷電程序之改善措施。
2. 據前次委員會對本案 CVR 之改善作業，調查組另作報告說明。
3. 本案正進行事實報告作業階段

後續作業：預計 12 月完成事實報告認定作業。

六、 1030 C 42B

目前進度：進行各項事實收集作業。

後續作業：

1. 12 月完成事實資料報告。
2. 95 年 1 月進行分析作業。

七、空勤總隊 NA-603

目前進度：

1. 進行各項事實收集作業。
2. 後紅邊旋翼減震器組件接頭裂斷面之疲勞紋送驗。

後續作業：

1. 95 年 2 月完成事實資料報告。
2. 95 年 3 月進行分析作業。

調查中飛航事故

日期	航空器使用人	班機號碼 / 航空器種類 / 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
93.10.18	復興航空公司	GE536 A321 B-22310	松山機場降落滾行時，滑出跑道，前起落架減震支柱內筒折斷，二號發動機觸地受損	無	10 月 19 日 將調查報告草案分送國內、外相關業務單位 (CAA, BEA, TNA)	期中飛安通告 3 項
94.02.07	中華航空公司	CI150D A300-600R B-18579	飛航中遭遇亂流	2 人重傷 ( 骨折 ) 6 人輕傷	事實報告送民航局與華航，請提供事實認定意見
94.03.28	長榮航空公司	BR-2196 A330-200 B-16306	飛航中遭遇亂流	1 人重傷 55 人輕傷	調查中
94.07.19	復興航空公司	GE028 ATR72-200 B-22805	松山機場落地後滑行時撞及機坪照明燈柱	空服員一名受輕傷	已發布事實資料報告
94.09.02	立榮航空公司	B7 660 MD-90 B-17992	由高雄機場目視進場，進行重飛後落地，左翼下翼尖有擦痕，左翼落地燈及位置燈受損。	無	調查中
94.10.30		C42B 超輕型載具	於台南善化活動場起飛後墜落於嘉義梅山鄉普羅山附近山區	2 人死亡	調查中
94.11.07	內政部空中勤務總隊籌備處	NA-603 波音 234	實施高山搜救進階訓練返場，落地後關車時後主旋翼減震器斷裂，主旋翼擊中機身左上方部份	無	調查中	期中飛安通告

貳、 飛航事故認定

中興航空 B-77099 事件認定報告

1. 該事故發生於 94 年 9 月 16 日 上午 0740 時。
2. 本會接獲該事故報告後，派先遣小組於 9 月 16 、 17 日完成現場勘查。
3. 依本會標準作業程序，先遣小組之任務為：至事故現場勘查實際情況及蒐集易流失之證據回報，以為判定事故屬性或等級之依據。
4. 先遣小組現場工作：查詢人員傷亡情況；勘查航空器狀況；取得飛航紀錄器；飛航組員酒精 / 藥物測試；初步訪談；航空器殘骸及必要之現場量測與直昇機載重紀錄等。
5. 先遣小組依程序完成上述工作，結果如下：該機載重在額定範圍內；該事件無人員死亡或傷害；結構損害為次結構件，不屬實質損害，依當時情況無失事之虞。依上述，該事件判定不屬本會調查範圍，目前由民航局調查。

?、其他業務

1. 本會與民航局於 11 月 21-25 日合辦之 2005 失事調查複訓，由 Airbus 飛安處長及飛安部經理來台授課，國內有關代表共 50 餘人參加。課程內容豐富且務實，有助參加課程人員了解 Airbus 飛機設計理念及日後調查工作之協調合作。
2. 楊執行長與本會同仁分別於本 (11) 月間前往國內高雄、恆春與嘉義等航空站觀摩所舉辦之夜間或日間失事搶救演習，並與各航空站建立良好溝通關係。
3. 失事調查專 家陸宗順先生第二度來本會拜訪，並捐贈有關調查書籍多冊，存放於本會圖書室。
4. 95 年度預算質詢
   1. 主委及執行長等相關人員赴立法院接受內政委員會立委對本會 95 年度出國費用預算質詢。
5. 本會新辦公地點籌設進度
   1. 工程統包案計有三家廠商投標， 10 月 21 日 完成資格審查，其中一家資格證件檢附不全，無法參加評選。。
   2. 10 月27 日 舉辦採購評選委員會，通過資格審查之二家廠商( 遠東鐵櫃鋼鐵廠股份有限公司及家王企業股份有限公司 ) 參加評選。
   3. 計 11 位評選委員參加 ( 本會 6 位，會外 5 位 ) ，經簡報及詢答程序，遠東鐵櫃排序第一，贏得標案。
   4. 現已完成辦公室內部設計及人員空間分配，消防機電審查送審中。
   5. 10 月28 日 完成履約監造開標案，由許智傑建築師事務所得標。
   6. 網路安全及視聽設備標二案已上網公告。
6. 人事
   1. 本會分別於 11 月 4 日 及 11 月 11 日 於中國時報及自由時報刊登徵求飛安官一名之廣告。 至 11 月 18 日 截止，共有 3 位正式遞交履歷，併同先前之申請者由甄選委員會篩選 9 位，將於近日內展開後續作業。

肆、各組工作重點、進度

一、行政法制組

1. 本會擬於 12 月 31 日 舉辦研討會，將邀請各大學法學相關教授 9 人，分別就美、日、澳、荷蘭、挪威、加拿大、瑞典及台灣等國之運輸安全機構現況提出研析報告。

二、 失事調查組

1. 參考 ICAO 調查人員培訓指南研擬本會調查人員培訓指南。
2. 賡續辦理各項飛航事故之調查作業與執行飛安事件之認定。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制
   1. 復興 GE543 事故，將俟交通部依本會函告提報分項執行計畫後，辦理追蹤作業。
   2. 空消隊 NF901 事故，相關單位已依初審意見再行提報分項執行計畫。
   3. 華航 CI611 事故，相關單位已提報分項執行計畫，已於 11 月初去函行政院交由研考會列管。
   4. 超輕型載具 0320 Hawk II 事故，待民航局提報分項執行計畫後辦理追蹤作業。
2. 整理本會 94 年度工作報告。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組作業。
2. 辦理年度國內政府及民用航空器裝置飛航紀錄器普查。
3. 規劃「飛航資料工程分析與飛安研究」專題討論會 (95.01.04-06 舉辦 ) 。
4. 事故現場無人直升機攝像系統建置。

行政院飛航安全委員會月報

民國 94 年 10 月份

 

壹、飛航事故調查作業

一、遠航 EF182

目前進度： 民航局及遠東航空對調查報告草案無意見。
後續作業： 預計 10 月 31 日前發布調查報告。

二、復興 GE536

目前進度：

1. 事實資料報告已發布。
2. 9 月8 日 舉行分析結果說明會。
3. 10 月19 日 將調查報告草案分送國內、外相關機關(CAA, BEA, TNA)。

後續作業：

1. 相關機關應於文到後 60 日內，回覆草案意見。
2. 明年元月份委員會議中，陳報調查報告草案。

三、華航 CI150D

目前進度： 日本交流協會於 10 月 5 日提供 CI150D 事故當時之氣象資料。經亞東關係協會轉交本會。氣象分組於本月完成氣象事實報告。
後續作業： 各分組正按進度進行分析報告並按計劃於今年 11 月完成調查報告草案。

四、長榮 BR2196

目前進度：

1. 94 年 10 月中旬完成事實資料報告草案。
2. 94 年10 月20 日 以電郵寄送事實資料報告草案予各單位。

後續作業：

1. 94 年11 月3 日 以前完成事實資料意見回覆 。
2. 95 年 1 月完成初步調查報告草案，送交相關單位提意見。

五、復興 GE028

目前進度：已完成事實資料蒐集作業，事實資料報告草案撰寫中。
後續作業：

1. 11 月上旬實施事實資料報告確認作業。
2. 11 月中旬上網發布事實資料報告，隨即進行分析作業，時程三個月。

六、立榮 B7 660

目前進度：

1. 遭組員洗去之 CVR 資料已送原廠解讀，但仍有部份紀錄因 CVR 斷電過遲而遭覆蓋，致左翼擦地重飛時段無 CVR 資料。
2. 本會已去函立榮航空及發出調查期間飛安通告，提請注意 CVR 之保存與斷電程序。
3. 本調查案正進行事實資料蒐集作業階段。

後續作業：依照飛航事故調查標準作業程序辦理。

調查中飛航事故

日期	航空器 使用人	班機號碼 / 航空器種類 / 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
93.08.24	遠東航空公司	EF182 MD-82 B-28021	於松山機場落地滑行時偏出跑道	無	10 月 31 日 前公布調查報告
93.10.18	復興航空公司	GE536 A321 B-22310	松山機場降落滾行時，滑出跑道，前起落架減震支柱內筒折斷，二號發動機觸地受損	無	已發布事實資料報告	期中飛安通告 3 項
94.02.07	中華航空公司	CI150D A300-600R B-18579	飛航中遭遇亂流	2 人重傷 ( 骨折 ) 6 人輕傷	調查中
94.03.28	長榮航空公司	BR-2196 A330-200 B-16306	飛航中遭遇亂流	1 人重傷 55 人輕傷	調查中
94.07.19	復興航空公司	GE028 ATR72-200 B-22805	松山機場落地後滑行時撞及機坪照明燈柱	空服員一名受輕傷	調查中
94.09.02	立榮航空公司	B7 660 MD-90 B-17992	由高雄機場目視進場，進行重飛後落地，左翼下翼尖有擦痕，左翼落地燈及位置燈受損。	無	調查中

貳、其他業務

1. 本會吳主任委員率楊執行長及方調查組長於本 (10) 月 19 至 21 日參訪香港及澳門民航局。並參觀香港天文台 ( 氣象局 ) 及觀摩香港航管人員作業。香港為少數備有第二塔台之機場，可增加應變能力及供訓練之用。香港航管人員均具飛行員執照，對航管指揮及協調均甚有助益。
2. 與港澳民航局長建立認同按 ICAO 第 13 號附約之內容進行調查作業之共識，並建立事故調查聯絡窗口。
3. 邀請港澳民航局調查人員來台參加本會於下 (11) 月舉辦之失事調查複訓課程。
4. 楊執行長於本 (10) 月間率本會同仁分別前往國內中正、馬祖及蘭嶼等航空站觀摩所舉辦之日間或夜間失事搶救演習，並與各航空站建立良好溝通關係。
5. 失事調查專 家陸宗順先生來本會拜訪楊執行長，並捐贈有關調查書籍多冊，存放於本會圖書室。
6. 有關「復興航空 GE543 飛航事故調查報告」之飛安改善建議，分項執行報告有關機關中唯交通部尚未提出回應。本會於 9 月 22 日 正式行文該部洽催，於 9 月 28 日 收到該部以交航字第 0940010976 函發要求國防部就該案提供意見；本案目前仍待交通部提出分項執行計畫，以進行最後結案工作。
7. 本會新辦公地點籌設進度
   1. 辦公室設計、裝修及拆除工程案已於 10 月 6 日 上網公告， 10 月 20 日 截標。
   2. 預定 10 月 27 日 舉辦採購評選委員會，評定得標廠商。
   3. 履約監造採購案已於 10 月 18 日 上網公告， 10 月 28 日 開標。

參、各組工作重點、進度

一、行政法制組

1. 10 月13 日 與行政院相關人員研議建置國家運輸安全委員會之必要性及相關的準備工作與策略。
2. 10 月24 日 主委及執行長赴立法院參加95 年度預算審查。數位在野黨立委認本會 95 年出國預算過高，提案全數刪除。主席決議將擇期與提案立委協商。

二、 失事調查組

1. 本年度 11 月 21-25 日邀 Airbus 教師來會舉行之飛航事故調查複訓，獲民航局同意共同舉辦。該訓練亦將邀請公務航空器及國內外航空業者代表報名參加。
2. 賡續辦理各項飛航事故之調查作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制
   1. 復興 GE543 事故，將俟交通部依本會函告提報分項執行計畫後，辦理追蹤作業。
   2. 空消隊 NF901 事故，相關單位已依初審意見再行提報分項執行計畫。
   3. 華航 CI611 事故，俟國防部與行政院研議分項執行計畫執行方式後交由研考會列管。
   4. 超輕型載具 0320 Hawk II 事故，待民航局提報分項執行計畫後辦理追蹤作業。
2. 本會飛安自願報告系統工作同仁於 10 月 17-21 日赴新加坡參加國際飛安自願報告系統年會，會中並報告本會飛安自願報告系統建置之歷史過程、目前運作情形及未來發展方向。
3. 國際飛安自願報告系統組織目前共有美、加、英、澳、日、韓、星、俄、巴西等 13 正式會員國。今年新加入之會員國為法國及南非。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組作業。
2. 辦理水下飛航紀錄器偵蒐測試與演練。
3. 辦理委辦案「螺旋槳航空器機翼積冰研究」期末技術審查。
4. 辦理年度國內政府及民用航空器裝置飛航紀錄器普查。
5. 事故現場無人直升機攝像系統招標。
6. 規劃「飛航資料工程分析與飛安研究」專題討論會。