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行政院飛航安全委員會 98 年 05 月委員會月報


資料發布日期 103-10-02
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行政院飛航安全委員會月報
民國985月份

壹、飛航事故調查作業

一、華航 CI120

目前進度:完成調查報告草案。

二、華航 CI7552

目前進度:完成調查報告草案。

後續作業:5月調查報告草案送各委員審閱;6月調查報告草案送相關機關構表示意見;9月調查報告送委員會審議。

三、長榮 BR67

目前進度:已完成事實資料確認。

後續作業:6月完成調查報告草案。

四、立榮 B7901

目前進度:調查報告草案送第120次委員會議審議。

後續作業:1.調查小組已依據委員意見修訂報告。 2.擬於報告修訂後送委員複審。

五、中興B-77008

目前進度:調查報告草案撰寫中。

後續作業:預計6月底完成調查報告草案。

六、空勤總隊NA-518

目前進度:事實資料報告撰寫中。

後續作業:5月完成事實資料報告確認;9月調查報告草案送各委員審閱;10月調查報告草案送相關機關構表示意見。

七、華航 CI160

目前進度:完成事實資料報告。

後續作業:KARAIB預計於6月與我方討論調查報告草案。

八、長榮BR17

目前進度:已協助確認事實資料。

後續作業:協助與配合美國NTSB調查進度。

九、國泰CX521

目前進度:開始進行分析作業。

後續作業:預計7月完成調查報告草案。

十、華航 CI687

目前進度:發布事實資料報告;分析作業進行中。

後續作業:預計6月底完成調查報告草案。

十一、華航 CI641

目前進度:完成事實資料報告草案。

後續作業:下(6)月初邀請民航局及華航代表參加事實資料認定會議;7月繼續進行分析作業;8月完成調查報告草案;9月調查報告草案送各委員審閱。

十二、超輕 0103 Air Creation

目前進度: 5月完成調查報告草案。

十三、立榮 B7652

目前進度:事實資料收集中。

後續作業:等待檢測正式報告以完成事實資料。

調查中飛航事故


項次

日期

航空器
使用人

班機號碼/
航空器種類/
註冊號碼

事故簡述

傷亡

現況

改善建議

1

96.08.20

中華航空公司

CI120
波音737-800
B-18616

自桃園機場起飛,於日本琉球那霸機場落地後起火燃燒

完成調查報告草案

2

96.09.20

中華航空公司

CI7552
波音737-800
B-16805

自桃園國際機場起飛,於日本佐賀機場落地後機務人員執行360度檢查時發現機腹下方蒙皮約77公分裂紋

完成調查報告草案

3

97.02.23

長榮航空公司

BR67
波音747-400
B-16410

於曼谷靠橋旅客下機時,座位64A/65A左側地板冒煙,客艙組員請其餘旅客儘速下機,由地面機務人員關斷輔助發電機電源後滅火,機載人員均安

完成事實資料確認

4

97.04.15

立榮航空公司

B7901
MD90
B-17913

執行桃園國際機場至高雄國際機場接駁機任務時爆胎,機組員6名、觀察員1名及乘客36名均安

調查報告草案送委員會議審議

5

97.05.23

中興航空公司

B-77008
BK-117B1

緊急醫療包機(EMS)於完成由金門至台灣本島醫療後送任務後,由松山機場返回金門機場,於最後進場階段,墜落於金門機場BC滑行道間之跑道地帶南側,航空器全毀,機上載有機組人員3名,正、副駕駛及救護組員均重傷

3人重傷

發布事實資料報告

期中飛安通告(ASC-IFSB-08-06-001)

6

97.07.11

內政部空中勤務總隊

NA-518
UH-1H

由花蓮機場起飛執行組合訓練任務,機組員計7(包括消防署特搜員),依空勤總隊飛航事故通報表,該機於上午0938時訓練過程中迫降於馬太安溪訓練場地,航空器遭受實質損壞,機上人員均安。

調查中

7

97.08.15

中華航空公司

CI160
A340-300
B-18802

華航CI160航機預備降落仁川34號跑道,當時能見度符合目視進場標準,於落地前,因雨幕能見度陡降,執行重飛。再次進場以33R跑道落地,滑入機坪後發現中央左側主輪割傷,左側機尾蒙皮有20公分長破洞

完成事實資料報告

8

97.08.16

長榮航空公司

BR17
波音777-300ER
B-16710

B-16710於執行BR17 SFO-TPE飛行任務,該機在完成後推引擎啟動作業後,因無法順利將拖桿解開,機務代表在協助問題排除時,不慎遭鼻輪壓傷右腿

1人重傷

調查中

9

97.09.14

國泰航空公司

CX521
A330-300
B-HLH

該機於下降階段通過FL370 (鞍部東北123)時,一、二號發動機逸氣閥(Bleed Valve)失效,艙壓高度快速上升,氧氣面罩落下,飛航組員採取緊急下降高度程序,向航管宣佈緊急情況,台北近場臺引導於RWY 241930時落地,人機均安

完成事實資料確認

10

97.09.20

中華航空公司

CI687
波音747-400
B-18802

該機飛航中,約於台北時間1125時遭遇亂流,造成部份乘客與客艙組員分別受輕、重傷,1412時在峇里島機場落地,傷者送醫,該機於完成相關檢查後,飛返桃園國際機場

2人重傷
23人輕傷

發布事實資料報告

11

97.10.02

中華航空公司

CI641
波音747-400
B-18202

該機接近曼谷國際機場,於40,000呎巡航時遭遇亂流

5人重傷
9人輕傷

調查中

12

98.01.03

Air Creation
超輕型載具

一架南華飛行場的動力滑翔翼 (Air Creation),由屏東縣高樹鄉南華超輕載具活動場地起飛,於98013日下午1632分墜毀在屏東縣高樹鄉南華大橋旁隘寮溪堤防外側(距南華超輕飛行場東方約300公尺處)南瓜田

2人死亡

調查中

13

98.02.04

立榮航空公司

B7652
Dash8-300
B-15239

B7 652班機於馬公機場02跑道起飛滾行中,駕駛艙出現1號發動機火警警告訊號,同時馬公塔台通知該機左發動機冒煙,駕駛員執行放棄起飛並疏散旅客,人員均安

調查中

貳、其他業務

  1. 最終調查報告草案流程
    1. 最終調查報告草案送請業者及民航局等提供意見前,先送請本會委員提供卓見。委員初審時間為兩周。
    2. 本會委員提供意見後,據以修改再送業者及民航局等請提供意見。
    3. 最終調查報告草案綜整後,於委員會作最終提報。
    4. 本會相關調查作業標準程序依此執行修改。
  2. 互動式飛航資料解讀及分析系統(LEA)技術講習會
    1. LEA program是法國BEA歷經6年自行研發的新式飛航資料記錄器解讀及分析系統。
    2. BEA免費技術轉移LEA給本會使用,並派兩名調查員於4月28日至5月1日(共4天)蒞會安裝及講習(BEA自行支付機票及食宿費用)會議。
  3. 安全管理系統工作坊(Safety Management Systems – Workshop, SMS-W)
    1. 民航局通令國籍航空業者自本年1月起均需實施安全管理系統 (Safety Management Systems),為了解該系統之內涵及運作實務,及對飛航事故預防及調查之效益,本會執行長代表參加美國南加州安全學院於本年5月4日至8日於捷克布拉格所舉辦之相關訓練。
    2. 課程大綱:
      1. An SMS Implementation Guide - Transport Canada
      2. An SMS Audit Checklist
      3. A GAP Analysis Form
      4. A Sample SMS Project Plan
      5. A Guide For Investigating Human Error
      6. A Guide for Investigating Fatigue
      7. A Human Error Reduction Program Outline
      8. An SMS Compliance Document
      9. Operator′s Flight Safety Handbook 2nd Edition
  4. 98年「務實與開展」大陸工作研習會
    1. 5月22日陸委會主辦「務實與開展」大陸工作研習會,本會由方組長及官主任與會。
    2. 行政院劉院長對來自行政院及所屬機關中階主管及海基會人員共300餘人表達深切期許。對於大陸相關業務應預作前瞻性的規劃,以因應日趨繁重多樣的大陸工作:
      1. 提升各部會處理兩岸問題的能量
      2. 加強部會間縱向及橫向之溝通及協調
      3. 增進各部會專業能力,培養談判專才
      4. 相關政策要兼顧宣傳與溝通
    3. 現階段大陸政策 :長期維繫臺海和平和東亞區域安定,以及確保台灣的生存、安全和繁榮。 (陸委會賴主委 ) ,與大陸官方機構協商原則:
      1. 以台灣為主、對人民有利
      2. 擱置爭議、互不否認 、追求雙贏
      3. 威脅最小化、機會最大化
  5. 參訪華航修護工廠
    1. 4月24日執行長率本會同仁參訪華航修護工廠。
  6. 台大1959年畢業校友蒞會參訪
    1. 台大1959年畢業校友40餘人於5月11日(星期一)上午9:00-10:30蒞會參訪。
    2. 參訪行程:飛安會業務簡介、調查實驗室參觀、交流與討論。
  7. 開南大學空運管理系師生蒞會參訪
    1. 開南大學空運管理系時間劉教授及研究生共計12人於5月12日(星期二)上午9:30-11:30蒞會參訪。
    2. 參訪行程:飛安會業務簡介、調查實驗室參觀、交流與討論。
  8. 專題演講
    1. 本會邱委員垂宇於4月23日(星期四)上午10:00-12:00及下午2:00-4:00對技術同仁實施專題演講。
    2. 演講題目:人為因素對飛安之影響。
  9. 香港科技大學陳介中教授蒞會專題演講
    1. 時間:5月13日(星期三)上午10:00-12:00。
    2. 題目:Wind Shear: A Weather Anomaly and Aviation Safety Dilemma。
  10. 山野訓練–哈盆古道
    1. 時間:5月19日(星期二)。
    2. 出席人員:吳主委、王委員、邱委員及同仁共計28人。
  11. 飛安自願報告系統(TACARE)宣導燈片
    1. 新聞局免費提供「公益廣告燈箱」版位,供行政院所屬中央各部會、各縣(市)政府進行政令宣導。
    2. 刊登地點:桃園機場、小港機場、松山機場、國父紀念館、台北車站。
    3. 刊登期限:每次申請以六個月為原則。
    4. 本會於桃園機場、小港機場及松山機場均申請設置刊登。

叁、各組工作重點、進度

一、行政法制組

  1. 繼續辦理「飛航事故調查法」部分條文修正草案事宜。
  2. 執行本大樓管委會業務。
  3. 支援各組行政及採購事務。
  4. 支援科發計畫行政相關事務。

二、失事調查組

  1. 按期完成科發計畫7/8/9三項子計畫期中報告。
  2. 主辦0519山野訓練,共28人參與:哈盆古道13公里一日往返。
  3. 與外國調查機關接洽籌辦2009調查複訓。
  4. 賡續進行各飛航事故調查作業。

三、飛航安全組

1.賡續辦理飛安改善建議追蹤機制

  1. 商務航空N998AM事故:目前持續列管民航局之1項執行計畫。
  2. 內政部空中勤務總隊NA508飛航事故:受建議單位已提出處理報告,目前本會正進行審視作業中。

2.工作重點

  1. 支援空中勤務總隊『人為因素與系統安全』教育訓練課程,共四梯次。
  2. 支援國防部作業風險管理宣導,共二梯次。
  3. 參加中華航空六標準差教育訓練課程。
  4. 科發計畫人為因素研究案之進行。

四、調查實驗室

  1. 支援各調查小組工作。
  2. 辦理第1期『提升我國飛航事故調查能量』科發計畫事宜 (2008.12~2009.11)。
  3. 辦理『互動式飛航資料解讀及分析系統(LEA)技術講習會』(04.28~05.01)。
  4. 辦理邱委員專題演講『人為因素對飛安之影響』(04.23)。
  5. 辦理『台大1959年畢業校友蒞會參訪』(05.11)。
  6. 辦理『開南大學空運管理系師生蒞會參訪』(05.12)。
  7. 辦理『香港科技大學陳介中教授蒞會專題演講』(05.13)。
  8. 辦理『航空結構失效及危害天氣研討會』(06.24~26,台大應力所,約80人)。
  9. 辦理『年度飛航記錄器水下定位演習』(07.03,基隆福隆海邊)。
最後異動時間 108-11-07
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