行政院飛航安全委員會月報
民國98年5月份

壹、飛航事故調查作業

一、華航 CI120

目前進度：完成調查報告草案。

二、華航 CI7552

目前進度：完成調查報告草案。

後續作業：5月調查報告草案送各委員審閱；6月調查報告草案送相關機關構表示意見；9月調查報告送委員會審議。

三、長榮 BR67

目前進度：已完成事實資料確認。

後續作業：6月完成調查報告草案。

四、立榮 B7901

目前進度：調查報告草案送第120次委員會議審議。

後續作業：1.調查小組已依據委員意見修訂報告。 2.擬於報告修訂後送委員複審。

五、中興B-77008

目前進度：調查報告草案撰寫中。

後續作業：預計6月底完成調查報告草案。

六、空勤總隊NA-518

目前進度：事實資料報告撰寫中。

後續作業：5月完成事實資料報告確認；9月調查報告草案送各委員審閱；10月調查報告草案送相關機關構表示意見。

七、華航 CI160

目前進度：完成事實資料報告。

後續作業：KARAIB預計於6月與我方討論調查報告草案。

八、長榮BR17

目前進度：已協助確認事實資料。

後續作業：協助與配合美國NTSB調查進度。

九、國泰CX521

目前進度：開始進行分析作業。

後續作業：預計7月完成調查報告草案。

十、華航 CI687

目前進度：發布事實資料報告；分析作業進行中。

後續作業：預計6月底完成調查報告草案。

十一、華航 CI641

目前進度：完成事實資料報告草案。

後續作業：下(6)月初邀請民航局及華航代表參加事實資料認定會議；7月繼續進行分析作業；8月完成調查報告草案；9月調查報告草案送各委員審閱。

十二、超輕 0103 Air Creation

目前進度： 5月完成調查報告草案。

十三、立榮 B7652

目前進度：事實資料收集中。

後續作業：等待檢測正式報告以完成事實資料。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	96.08.20	中華航空公司	CI120 波音737-800 B-18616	自桃園機場起飛，於日本琉球那霸機場落地後起火燃燒	無	完成調查報告草案
2	96.09.20	中華航空公司	CI7552 波音737-800 B-16805	自桃園國際機場起飛，於日本佐賀機場落地後機務人員執行360度檢查時發現機腹下方蒙皮約77公分裂紋	無	完成調查報告草案
3	97.02.23	長榮航空公司	BR67 波音747-400 B-16410	於曼谷靠橋旅客下機時，座位64A/65A左側地板冒煙，客艙組員請其餘旅客儘速下機，由地面機務人員關斷輔助發電機電源後滅火，機載人員均安	無	完成事實資料確認
4	97.04.15	立榮航空公司	B7901 MD90 B-17913	執行桃園國際機場至高雄國際機場接駁機任務時爆胎，機組員6名、觀察員1名及乘客36名均安	無	調查報告草案送委員會議審議
5	97.05.23	中興航空公司	B-77008 BK-117B1	緊急醫療包機(EMS)於完成由金門至台灣本島醫療後送任務後，由松山機場返回金門機場，於最後進場階段，墜落於金門機場BC滑行道間之跑道地帶南側，航空器全毀，機上載有機組人員3名，正、副駕駛及救護組員均重傷	3人重傷	發布事實資料報告	期中飛安通告(ASC-IFSB-08-06-001)
6	97.07.11	內政部空中勤務總隊	NA-518 UH-1H	由花蓮機場起飛執行組合訓練任務，機組員計7名(包括消防署特搜員)，依空勤總隊飛航事故通報表，該機於上午0938時訓練過程中迫降於馬太安溪訓練場地，航空器遭受實質損壞，機上人員均安。	無	調查中
7	97.08.15	中華航空公司	CI160 A340-300 B-18802	華航CI160航機預備降落仁川34號跑道，當時能見度符合目視進場標準，於落地前，因雨幕能見度陡降，執行重飛。再次進場以33R跑道落地，滑入機坪後發現中央左側主輪割傷，左側機尾蒙皮有20公分長破洞	無	完成事實資料報告
8	97.08.16	長榮航空公司	BR17 波音777-300ER B-16710	B-16710於執行BR17 SFO-TPE飛行任務，該機在完成後推引擎啟動作業後，因無法順利將拖桿解開，機務代表在協助問題排除時，不慎遭鼻輪壓傷右腿	1人重傷	調查中
9	97.09.14	國泰航空公司	CX521 A330-300 B-HLH	該機於下降階段通過FL370 (鞍部東北123浬)時，一、二號發動機逸氣閥(Bleed Valve)失效，艙壓高度快速上升，氧氣面罩落下，飛航組員採取緊急下降高度程序，向航管宣佈緊急情況，台北近場臺引導於RWY 24於1930時落地，人機均安	無	完成事實資料確認
10	97.09.20	中華航空公司	CI687 波音747-400 B-18802	該機飛航中，約於台北時間1125時遭遇亂流，造成部份乘客與客艙組員分別受輕、重傷，1412時在峇里島機場落地，傷者送醫，該機於完成相關檢查後，飛返桃園國際機場	2人重傷 23人輕傷	發布事實資料報告
11	97.10.02	中華航空公司	CI641 波音747-400 B-18202	該機接近曼谷國際機場，於40,000呎巡航時遭遇亂流	5人重傷 9人輕傷	調查中
12	98.01.03		Air Creation 超輕型載具	一架南華飛行場的動力滑翔翼 (Air Creation)，由屏東縣高樹鄉南華超輕載具活動場地起飛，於98年01月3日下午1632分墜毀在屏東縣高樹鄉南華大橋旁隘寮溪堤防外側(距南華超輕飛行場東方約300公尺處)南瓜田	2人死亡	調查中
13	98.02.04	立榮航空公司	B7652 Dash8-300 B-15239	B7 652班機於馬公機場02跑道起飛滾行中，駕駛艙出現1號發動機火警警告訊號，同時馬公塔台通知該機左發動機冒煙，駕駛員執行放棄起飛並疏散旅客，人員均安	無	調查中

貳、其他業務

1. 最終調查報告草案流程
1. 最終調查報告草案送請業者及民航局等提供意見前，先送請本會委員提供卓見。委員初審時間為兩周。
2. 本會委員提供意見後，據以修改再送業者及民航局等請提供意見。
3. 最終調查報告草案綜整後，於委員會作最終提報。
4. 本會相關調查作業標準程序依此執行修改。
2. 互動式飛航資料解讀及分析系統(LEA)技術講習會
1. LEA program是法國BEA歷經6年自行研發的新式飛航資料記錄器解讀及分析系統。
2. BEA免費技術轉移LEA給本會使用，並派兩名調查員於4月28日至5月1日（共4天）蒞會安裝及講習(BEA自行支付機票及食宿費用)會議。
3. 安全管理系統工作坊（Safety Management Systems – Workshop, SMS-W）
1. 民航局通令國籍航空業者自本年1月起均需實施安全管理系統 (Safety Management Systems)，為了解該系統之內涵及運作實務，及對飛航事故預防及調查之效益，本會執行長代表參加美國南加州安全學院於本年5月4日至8日於捷克布拉格所舉辦之相關訓練。
2. 課程大綱：
1. An SMS Implementation Guide - Transport Canada
2. An SMS Audit Checklist
3. A GAP Analysis Form
4. A Sample SMS Project Plan
5. A Guide For Investigating Human Error
6. A Guide for Investigating Fatigue
7. A Human Error Reduction Program Outline
8. An SMS Compliance Document
9. Operator′s Flight Safety Handbook 2nd Edition
4. 98年「務實與開展」大陸工作研習會
1. 5月22日陸委會主辦「務實與開展」大陸工作研習會，本會由方組長及官主任與會。
2. 行政院劉院長對來自行政院及所屬機關中階主管及海基會人員共300餘人表達深切期許。對於大陸相關業務應預作前瞻性的規劃，以因應日趨繁重多樣的大陸工作：
1. 提升各部會處理兩岸問題的能量
2. 加強部會間縱向及橫向之溝通及協調
3. 增進各部會專業能力，培養談判專才
4. 相關政策要兼顧宣傳與溝通
3. 現階段大陸政策 ：長期維繫臺海和平和東亞區域安定，以及確保台灣的生存、安全和繁榮。 (陸委會賴主委 ) ，與大陸官方機構協商原則：
1. 以台灣為主、對人民有利
2. 擱置爭議、互不否認 、追求雙贏
3. 威脅最小化、機會最大化
5. 參訪華航修護工廠
1. 4月24日執行長率本會同仁參訪華航修護工廠。
6. 台大1959年畢業校友蒞會參訪
1. 台大1959年畢業校友40餘人於5月11日(星期一)上午9:00-10:30蒞會參訪。
2. 參訪行程：飛安會業務簡介、調查實驗室參觀、交流與討論。
7. 開南大學空運管理系師生蒞會參訪
1. 開南大學空運管理系時間劉教授及研究生共計12人於5月12日(星期二)上午9:30-11:30蒞會參訪。
2. 參訪行程：飛安會業務簡介、調查實驗室參觀、交流與討論。
8. 專題演講
1. 本會邱委員垂宇於4月23日(星期四)上午10:00-12:00及下午2:00-4:00對技術同仁實施專題演講。
2. 演講題目：人為因素對飛安之影響。
9. 香港科技大學陳介中教授蒞會專題演講
1. 時間：5月13日(星期三)上午10:00-12:00。
2. 題目：Wind Shear: A Weather Anomaly and Aviation Safety Dilemma。
10. 山野訓練–哈盆古道
1. 時間：5月19日(星期二)。
2. 出席人員：吳主委、王委員、邱委員及同仁共計28人。
11. 飛安自願報告系統（TACARE）宣導燈片
1. 新聞局免費提供「公益廣告燈箱」版位，供行政院所屬中央各部會、各縣（市）政府進行政令宣導。
2. 刊登地點：桃園機場、小港機場、松山機場、國父紀念館、台北車站。
3. 刊登期限：每次申請以六個月為原則。
4. 本會於桃園機場、小港機場及松山機場均申請設置刊登。

叁、各組工作重點、進度

一、行政法制組

1. 繼續辦理「飛航事故調查法」部分條文修正草案事宜。
2. 執行本大樓管委會業務。
3. 支援各組行政及採購事務。
4. 支援科發計畫行政相關事務。

二、失事調查組

1. 按期完成科發計畫7/8/9三項子計畫期中報告。
2. 主辦0519山野訓練，共28人參與：哈盆古道13公里一日往返。
3. 與外國調查機關接洽籌辦2009調查複訓。
4. 賡續進行各飛航事故調查作業。

三、飛航安全組

1.賡續辦理飛安改善建議追蹤機制

1. 商務航空N998AM事故：目前持續列管民航局之1項執行計畫。
2. 內政部空中勤務總隊NA508飛航事故：受建議單位已提出處理報告，目前本會正進行審視作業中。

2.工作重點

1. 支援空中勤務總隊『人為因素與系統安全』教育訓練課程，共四梯次。
2. 支援國防部作業風險管理宣導，共二梯次。
3. 參加中華航空六標準差教育訓練課程。
4. 科發計畫人為因素研究案之進行。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 辦理第1期『提升我國飛航事故調查能量』科發計畫事宜 （2008.12~2009.11）。
3. 辦理『互動式飛航資料解讀及分析系統(LEA)技術講習會』（04.28~05.01）。
4. 辦理邱委員專題演講『人為因素對飛安之影響』（04.23）。
5. 辦理『台大1959年畢業校友蒞會參訪』（05.11）。
6. 辦理『開南大學空運管理系師生蒞會參訪』（05.12）。
7. 辦理『香港科技大學陳介中教授蒞會專題演講』（05.13）。
8. 辦理『航空結構失效及危害天氣研討會』（06.24~26，台大應力所，約80人）。
9. 辦理『年度飛航記錄器水下定位演習』（07.03，基隆福隆海邊）。