行政院飛航安全委員會月報
民國99年3、4月份

壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR67

目前進度：調查報告草案已送委員初審。

二、空勤總隊NA-518

目前進度：3月調查報告草案送各相關單位60天審閱。
後續作業：5月調查報告草案送委員會議審議。

三、華航CI160

目前進度：完成對韓國航空鐵道事故調查局（KARAIB）調查報告草案之審查意見，並送交韓方。
後續作業：已接獲KARAIB通知於4月28日至30日舉行調查報告審查會議。

四、國泰CX521

目前進度：4月12日調查報告中英文草案送相關單位60天審閱。
後續作業：預計6月調查報告草案送委員會議審議。

五、華航CI687

目前進度：3月調查報告草案送請相關機關（構）60天審閱。

六、華航CI641

目前進度：4月完成調查報告草案送委員初審。
後續作業：5月中調查報告草案送請相關機關(構)提供意見；預計8月調查報告草案送委員會議審議。

七、立榮B7652

目前進度：加拿大TSB將於4月底回覆調查報告草案意見。
後續作業：預計5月調查報告草案陳報委員會議審議。

八、日航JAL653

目前進度：已上網發布事實資料報告。
後續作業：預計5月完成調查報告草案送請委員初審。

九、中興B-77088

目前進度：4月事實資料報告上網公布。
後續作業：4月30日舉行事實資料確認會議；預計7月完成調查報告草案後送委員初審。

十、空勤總隊NA-502

目前進度：完成事實資料報告。
後續作業：預計6月完成調查報告草案後送委員初審。

十一、華航CI5233

目前進度：3月現場蒐證作業完畢。
後續作業：預計6月完成事實資料報告。

十二、超輕0320 Aeros

目前進度：4月底完成事實資料確認。
後續作業：預計5月完成事實資料分析。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	97.02.23	長榮航空公司	BR67 波音747-400 B-16410	於曼谷靠橋旅客下機時，座位64A/65A左側地板冒煙，客艙組員請其餘旅客儘速下機，由地面機務人員關斷輔助發電機電源後滅火，機載人員均安	無	完成調查報告草案
2	97.07.11	內政部空中勤務總隊	NA-518 UH-1H	由花蓮機場起飛執行組合訓練任務，機組員計7名(包括消防署特搜員)，依空勤總隊飛航事故通報表，該機於上午0938時訓練過程中迫降於馬太安溪訓練場地，航空器遭受實質損壞，機上人員均安。	無	完成調查報告草案
3	97.08.15	中華航空公司	CI160 A340-300 B-18802	華航CI160航機預備降落仁川34號跑道，當時能見度符合目視進場標準，於落地前，因雨幕能見度陡降，執行重飛。再次進場以33R跑道落地，滑入機坪後發現中央左側主輪割傷，左側機尾蒙皮有20公分長破洞	無	完成調查報告草案
4	97.09.14	國泰航空公司	CX521 A330-300 B-HLH	該機於下降階段通過FL370 (鞍部東北123浬)時，一、二號發動機逸氣閥(Bleed Valve)失效，艙壓高度快速上升，氧氣面罩落下，飛航組員採取緊急下降高度程序，向航管宣佈緊急情況，台北近場臺引導於RWY 24於1930時落地，人機均安	無	完成調查報告草案
5	97.09.20	中華航空公司	CI687 波音747-400 B-18802	該機飛航中，約於台北時間1125時遭遇亂流，造成部份乘客與客艙組員分別受輕、重傷，1412時在峇里島機場落地，傷者送醫，該機於完成相關檢查後，飛返桃園國際機場	2人重傷 23人輕傷	完成調查報告草案
6	97.10.02	中華航空公司	CI641 波音747-400 B-18202	該機接近曼谷國際機場，於40,000呎巡航時遭遇亂流	5人重傷 9人輕傷	完成調查報告草案
7	98.02.04	立榮航空公司	B7652 Dash8-300 B-15239	B7 652班機於馬公機場02跑道起飛滾行中，駕駛艙出現1號發動機火警警告訊號，同時馬公塔台通知該機左發動機冒煙，駕駛員執行放棄起飛並疏散旅客，人員均安	無	完成調查報告草案
8	98.06.06	日本航空公司	JAL653 波音767-300 JA6I3J	日航JL653班機於桃園國際機場進場階段，座椅椅墊間隙冒煙並隨即引發火警。客艙組員立刻取出滅火器撲滅火源。飛航組員於繼續進場中向塔台宣告緊急狀況並通知近場台後，於20：27時於桃園國際機場安全落地	無	完成事實資料報告	期中飛安通告(ASC-IFSB-09-06-001)
9	98.07.10	中興航空公司	B-77088 BK-117	中興航空緊急醫療包機(EMS)，載有正副駕駛及醫護員共3人，執行醫療後送任務後，於0234自松山機場起飛返回金門機場，0420左右呼叫塔台要求通過跑道落地，後即失聯，金門機場啟動失事警鈴並通報相關單位，0527與國搜中心電話確認，飛機墜落於金門機場南方海面約1浬處	2人死亡 1人重傷	完成事實資料報告
10	98.08.11	內政部空中勤務總隊	NA-502 UH-1H	空勤總隊編號NA-502直昇機於當日下午 1520自內埔農工操場起飛執行莫拉客颱風救災任務，於約1530墜毀於伊拉部落附近之北隘寮溪左岸邊坡	3人死亡	完成事實資料報告
11	99.03.04	中華航空公司	CI5233 波音747-400 B-18723	該機由美國安克拉治國際機場起飛仰轉離地時，機腹蒙皮擦地受損	無	調查中
12	99.03.20		Aeros 超輕型載具	一架超輕型載具墜落於大甲溪出海口(高美濕地北端之沙洲上)，距岸邊堤防約1.5公里。超輕型載具鼻輪支架折斷、機翼大樑彎曲、位於後機身之兩片螺旋槳由根部折斷。操作人右腿及髖關節骨折受傷，住院治療	1人重傷	調查中

貳、其他業務

一、飛航安全調查委員會組織調整規劃報告

1. 3月23日研考會召開本會組織調整規劃報告草案研商會議。
2. 4月9日送出依人事局意見修正之組織調整規劃報告。
3. 後續將參考其他單位組織法內容，並與銓敘部等相關機關進行協商，開始研擬飛航安全調查委員會組織法草案。

二、100年概算

1. 本會99年度預算為5千923萬5,000元。
2. 行政院會計室日前指示，100年度歲出概算額度係按99年度法定預算數額扣除人事費後，採負成長5％核算。
3. 依上述規定編列，本會100年概算額度為5千821萬3,000元，減列102萬2,000元。

三、國際運輸安全協會首長年會（ITSA 2010）

1. 3月12日將會議相關文件以電子郵件送各會員國代表。
2. 確定參加ITSA首長年會國家計有14個：澳洲、加拿大、印度、日本、韓國、荷蘭、紐西蘭、挪威、英國、美國、瑞典、我國、新加坡﹙觀察員﹚、法國﹙觀察員﹚等。
3. 參加人員約25人，皆為各個調查機關之首長及副首長，或高階管理人員。
4. 5月10日晚宴擬邀請貴賓除與會代表外，尚包括行政院、交通部、外交部、台北市政府、各與會國駐華代表、航空公司高階主管，約100人。
5. 5月9日接待酒會擬由前述晚宴名單中邀請約60人。
6. 本會於4月12日分別行文邀請總統及院長蒞臨開幕式（5月10日上午）及正式晚宴（5月10日晚上），獲示：總統將出席晚宴致詞、院長將出席開幕式致詞。
7. 5月10日晚宴表演節目：
(1)邀請傳唱者音樂劇團，主唱者為排灣族靈魂女聲芮斯。
(2)邀請長榮航空之交響樂團表演樂曲。

四、飛航事故調查法部分條文修正草案

1. 本法已於2月23日於立法院付委。
2. 法制局根據本會修法內容製作評估報告，未來將提供給交通委員做參考。
3. 3月5日法制局召開評估報告審查會議，本會出席提供意見供參。
4. 會後拜會二位交通委員會召集委員：楊仁福委員本人及朱鳳芝委員辦公室主任，表達請其未來支持修法。
5. 立法院交通委員會於4月15日審查本會「飛航事故調查法部分條文修正草案」，會議決議：
(1)說明及詢答完畢。
(2)行政院函請審議「飛航事故調查法部分條文修正草案」案，另擇期再行審查。
(3)委員於質詢中要求提供相關書面資料或未及答復部分，請行政院飛航安全委員會儘速以書面答復。
6. 臨時提案：
(1)為促成行政院飛航安全委員會組織法制化，行政院應檢討飛航安全委員會組織定位，並應儘速提出飛安會組織之法源依據。
提案人：楊仁福、朱鳳芝、陳根德 、曹爾忠、江義雄
決議：照案通過。
(2)行政院應檢討飛航安全委員會之調查範圍是否應納入高速鐵路有關之事故，並應針對相關法令提出修正案。
提案人：楊仁福、朱鳳芝、陳根德、曹爾忠、江義雄
決議：照案通過。

五、參訪活動

1. 99年3月3日（星期三）參訪調查局局本部、新店文史館、調查局幹部訓練所（展抱山莊）。

六、辦理飛航資料解讀討論會議

1. 時間：99年3月17日（星期三）9:30-12:00。
2. 參與人員：講師（前TSB調查員，CAE公司經理）、本會6名實驗室人員及2位調查官。
3. 討論重點：Insight 新版功能及本會遭遇問題研討。

七、99年度第一次山野訓練

1. 時間：99年3月19日（星期五）。
2. 地點：筆架連峰、二格山系大縱走。
3. 參加人員：委員、顧問及技術同仁共計17人。

八、空軍一指部FOQA人員來會

1. 時間：99年3月22日（星期一）上午9:30至下午7:00。
2. 參與人員：6名空軍一指部FOQA人員、本會3名實驗室人員。
3. 討論重點：一指部請求本會實驗室支援L3飛航紀錄器資料下載及解讀訓練課程。

九、APEC事故調查能量建置會議及國際航空事故調查論壇（IAIF）

1. 地點：新加坡。
2. 日期：4月19至20日及21至23日。
3. 發表論文題目：Aspects of International Cooperation in Major Accident Investigation。
4. 討論議題：ICAO Annex13 修訂內容、事故現場安全管理、航空器紀錄器發展、水下打撈技術、不同組織於事故調查時之角色扮演、安全資訊分享及自願報告系統等。

叁、各組工作重點、進度

一、行政法制組

1. 執行推動飛航安全調查委員會組織法相關事宜。
2. 推動調查法部分條文修正草案送立法院審議事宜。
3. 籌辦2010年國際運輸安全協會首長年會。
4. 執行本大樓管委會業務。
5. 支援各組行政及採購事務。
6. 支援科發二期計畫行政相關事務。

二、失事調查組

1. 3月19日主辦本年度第一次山訓，全程共19公里。
2. 派員參與籌辦2010年國際運輸安全協會首長年會事宜。
3. 與韓國KARAIB研商CI160調查案件之後續進展。
4. 主辦本會調查人員資格評鑑研討會議。
5. 敬邀本會林怡忠顧問於4月29日蒞會演講，講題:Runway Incursion（跑道入侵之預防）。
6. 賡續進行各飛航事故調查作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
(1)商務航空N998AM事故：目前持續列管民航局之1項執行計畫，俟民航局完成都市計畫變更及用地分割作業後始解除列管。
(2)中興航空公司B-77008飛航事故：已於99年2月1日公布，受建議單位須於90日內提出處理報告，目前等待回覆中。
(3)超輕0103動力滑翔翼Air Creation飛航事故調查報告：已於99年3月12日公布，受建議單位須於90日內提出處理報告，目前等待回覆中。


2. 工作重點：
(1)飛安會組織調整規劃相關事宜。
(2)2010年國際運輸安全協會首長年會準備工作。
(3)飛航事故調查法修法相關事宜。
(4)飛行決策、疲勞調查能量及飛安資訊平台科發計畫之執行。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 提供空軍一指部FOQA人員「L3 FDR Readout」下載及解讀訓練課程（3月22）日。
3. 派員出席新加坡國際航空事故調查論壇（IAI）並發表一篇論文（4月21至23日）。
4. 派員出席2010年國際運輸安全協會首長年會，並代表本會發表兩篇論文（5月10至12日）。
5. 辦理本年度飛航紀錄器水下偵搜演習事宜（5月13至14日）。新加坡AAIB出席3人、香港HKCAD出席2人、韓國ARAIB出席3人。
6. 派員參與籌辦2010年年度飛航事故演練事宜。
7. 協助日本JTSB解讀損壞GPS。