行政院飛航安全委員會月報
民國99年8月份

壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR67

目前進度：預計11月調查報告草案送委員會議審議。

二、華航CI160

目前進度：韓方已參考本會意見，完成調查報告草案修訂。
後續作業：等候韓方發布調查報告。

三、華航CI641

目前進度：調查報告草案提送第136次委員會議審議。

四、日航JAL653

目前進度：調查報告草案送相關機關（構）表示意見。
後續作業：預計10月將調查報告草案提送委員會議審議。

五、中興B-77088

目前進度：事實資料報告已上網公布。
後續作業：預計10月完成調查報告草案後送委員初審。

六、空勤總隊NA-502

目前進度：調查報告草案送相關機關（構）表示意見。
後續作業：預計9月將調查報告草案提送委員會議審議。

七、華航CI5233

目前進度：事實資料報告已上網公布。
後續作業：預計10月完成調查報告草案後送委員初審。

八、超輕0320 Aeros

目前進度：調查報告草案提送第136次委員會議審議。

九、華航CI112

目前進度：事實資料蒐集中。
後續作業：預計10月完成事實資料報告。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	97.02.23	長榮航空公司	BR67 波音747-400 B-16410	於曼谷靠橋旅客下機時，座位64A/65A左側地板冒煙，客艙組員請其餘旅客儘速下機，由地面機務人員關斷輔助發電機電源後滅火，機載人員均安	無	完成調查報告草案
2	97.08.15	中華航空公司	CI160 A340-300 B-18802	華航CI160航機預備降落仁川34號跑道，當時能見度符合目視進場標準，於落地前，因雨幕能見度陡降，執行重飛。再次進場以33R跑道落地，滑入機坪後發現中央左側主輪割傷，左側機尾蒙皮有20公分長破洞	無	完成調查報告草案
3	97.10.02	中華航空公司	CI641 波音747-400 B-18202	該機接近曼谷國際機場，於40,000呎巡航時遭遇亂流	5人重傷 9人輕傷	調查報告草案提請委員會議審議
4	98.06.06	日本航空公司	JAL653 波音767-300 JA6I3J	日航JL653班機於桃園國際機場進場階段，座椅椅墊間隙冒煙並隨即引發火警。客艙組員立刻取出滅火器撲滅火源。飛航組員於繼續進場中向塔台宣告緊急狀況並通知近場台後，於20：27時於桃園國際機場安全落地	無	完成調查報告草案	期中飛安通告(ASC-IFSB-09-06-001)
5	98.07.10	中興航空公司	B-77088 BK-117	中興航空緊急醫療包機(EMS)，載有正副駕駛及醫護員共3人，執行醫療後送任務後，於0234自松山機場起飛返回金門機場，0420左右呼叫塔台要求通過跑道落地，後即失聯，金門機場啟動失事警鈴並通報相關單位，0527與國搜中心電話確認，飛機墜落於金門機場南方海面約1浬處	2人死亡 1人重傷	發布事實資料報告
6	98.08.11	內政部空中勤務總隊	NA-502 UH-1H	空勤總隊編號NA-502直昇機於當日下午 1520自內埔農工操場起飛執行莫拉客颱風救災任務，於約1530墜毀於伊拉部落附近之北隘寮溪左岸邊坡	3人死亡	完成調查報告草案
7	99.03.04	中華航空公司	CI5233 波音747-400 B-18723	該機由美國安克拉治國際機場起飛仰轉離地時，機腹蒙皮擦地受損	無	發布事實資料報告
8	99.03.20		Aeros 超輕型載具	一架超輕型載具墜落於大甲溪出海口(高美濕地北端之沙洲上)，距岸邊堤防約1.5公里。超輕型載具鼻輪支架折斷、機翼大樑彎曲、位於後機身之兩片螺旋槳由根部折斷。操作人右腿及髖關節骨折受傷，住院治療	1人重傷	調查報告草案提請委員會議審議
9	99.07.22	中華航空公司	CI112 波音737-800 B-18612	機於爬升約至FL360時發現艙壓高度表超過8K並持續上升，立即停止爬升並呼叫航管請求下降，於艙壓高度超過14,000呎，執行緊急下降程序，並宣告MAY DAY。由航管引導安降台北	無	調查中

貳、其他會務

一、飛航安全調查委員組織法草案

1. 7月29日接獲行政院來函，要求本會依行政院組織改造推動小組意見送「飛航安全調查委員會」相關法案。
2. 本會於8月4日送行政院「飛航安全調查委員會組織法草案」、「飛航安全調查委員會處務規程草案」及「飛航安全調查委員會編制表草案」。

二、99年度飛航事故調查演習

1. 時間：99年8月5日。
2. 模擬事故地點：陽明山魚路古道北段守磺營地。
3. 模擬事故：某航馬祖北竿撞山飛航事故。

三、共識營

1. 時間：99年8月6日。
2. 分組討論：願景組、調查時程組、專業訓練組、行政組（本會考核制度之檢討）。
3. 願景：獨立、公正、專業執行飛航事故調查，與國際接軌，對飛航安全作出具體貢獻，成為大眾信賴之飛安會。
4. 核心價值（PI4）：Professionalism、Integrity、Independence、Internationalism、In Search of Excellency。
5. 調查報告需時研究
(1)討論重點摘要
1. 檢視本會過去各類調查案需時
2. 評比國外調查機關各類調查案需時
3. 檢討本會未來調查案需時是否可以濃縮以符合ICAO Annex 13之建議
(2)結論
1. 第1類調查案24個月結案
2. 第2/3/4/5類調查案12個月結案
3. 第6類超輕調查案8個月結案
6. 調查人員專業訓練
(1)討論重點摘要
1. 飛航事故調查人員訓練規範及相關程序
2. 本會現況及未來規劃建議
(2)結論
1. 盡快完成訓練手冊之編纂
2. 組成培訓小組籌劃短中長期訓練計畫（含訓練科目、經費、成效）
3. 持續編列預算於國內執行特定機型航務訓練、機務訓練及組織因素訓練等
7. 行政組
(1)議題
1. 檢視本會現行考核制度-如何覈實考核以反映同仁工作績效
2. 強化本會調查人員人力資源管理
(2)討論重點摘要
1. 參考公務人員考績法（以下簡稱考績法）修正草案，檢視本會現行考核制度
2. 如何調整本會調查人力
(3)結論
1. 考績法修正草案通過前，本會依然依據現行考核方式辦理
2. 俟考績法修正草案通過後，召開本會考核委員會議配合修正
3. 各組主管必須覈實考核
4. 各組可建立面談制度，讓主管與組員充分溝通
5. 訂定調查人力管制表
(4)待討論事項
1. 主任調查官如何反應其調查組員績效
2. 建立獎懲規定

參、各組工作重點、進度

一、行政法制組

1. 辦理飛航安全調查委員會組織法草案報院後續相關事宜。
2. 協助調查法及調查作業處理規則修法事宜。
3. 協助籌辦飛航事故調查演習作業及辦理共識營事務。
4. 執行本大樓管委會業務。
5. 支援各組行政及採購事務。
6. 支援科發二期計畫行政相關事務。

二、失事調查組

1. 主辦飛航事故調查演習。
2. 蒐收集國內UAV使用現況資料於第136次委員會議提報。
3. 向衛生署疾病管制局函索防護衣100套供調查人員使用。
4. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
(1)商務航空N998AM事故：目前持續列管民航局之1項執行計畫，俟民航局完成都市計畫變更及用地分割作業後始解除列管。
(2)內政部空中勤務總隊NA-518飛航事故：已於99年7月30日公布調查報告，受建議單位須於90日內提出處理報告，目前等待回覆中。
(3)立榮航空B7 652飛航事故：已於99年8月17日公布調查報告，受建議單位須於90日內提出處理報告，目前等待回覆中。
2. 工作重點：
(1)本會歷年調查報告摘要整理及英譯。
(2)本會歷年調查報告ECCAIRS資料庫建置及整理。
(3)飛行決策、疲勞調查能量及飛安資訊平台科發計畫之執行。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 派員參與籌辦2010年年度飛航事故演練事宜。
3. 派員參與本會事故調查SOP修訂事宜
4. 持續辦理二期科發計畫事宜（98年12月至99年11月）
5. 籌辦2010年海峽兩岸航空安全調查技術研討會及後續參訪行程(10月17日至23日)。
6. 派員參與本會調查法及規則修訂小組。