行政院飛航安全委員會月報
民國99年9月份

壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR67

目前進度：預計11月調查報告草案送委員會議審議。

二、華航CI160

目前進度：韓方已參考本會意見，完成調查報告草案修訂。
後續作業：等候韓方發布調查報告。

三、華航CI641

目前進度：調查報告草案已提報第136次委員會議審議，目前詢問有關單位是否來會陳述意見中。

四、日航JAL653

後續作業：預計11月將調查報告草案提送委員會議審議。

五、中興B-77088

目前進度：事實資料報告已上網公布。
後續作業：預計10月完成調查報告草案後送委員初審。

六、空勤總隊NA-502

目前進度：調查報告草案提送第137次委員會議審議。

七、華航CI5233

目前進度：事實資料報告已上網公布。
後續作業：預計10月完成調查報告草案後送委員初審。

八、華航CI112

目前進度：事實資料蒐集中。
後續作業：預計9月29日完成事實資料報告；10月上旬進行事實資料確認。

九、長榮BR701

目前進度：事實資料蒐集中。
後續作業：預計12月完成事實資料報告。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	97.02.23	長榮航空公司	BR67 波音747-400 B-16410	於曼谷靠橋旅客下機時，座位64A/65A左側地板冒煙，客艙組員請其餘旅客儘速下機，由地面機務人員關斷輔助發電機電源後滅火，機載人員均安	無	完成調查報告草案
2	97.08.15	中華航空公司	CI160 A340-300 B-18802	華航CI160航機預備降落仁川34號跑道，當時能見度符合目視進場標準，於落地前，因雨幕能見度陡降，執行重飛。再次進場以33R跑道落地，滑入機坪後發現中央左側主輪割傷，左側機尾蒙皮有20公分長破洞	無	完成調查報告草案
3	97.10.02	中華航空公司	CI641 波音747-400 B-18202	該機接近曼谷國際機場，於40,000呎巡航時遭遇亂流	5人重傷 9人輕傷	調查報告草案提請委員會議審議
4	98.06.06	日本航空公司	JAL653 波音767-300 JA6I3J	日航JL653班機於桃園國際機場進場階段，座椅椅墊間隙冒煙並隨即引發火警。客艙組員立刻取出滅火器撲滅火源。飛航組員於繼續進場中向塔台宣告緊急狀況並通知近場台後，於20：27時於桃園國際機場安全落地	無	完成調查報告草案	期中飛安通告(ASC-IFSB-09-06-001)
5	98.07.10	中興航空公司	B-77088 BK-117	中興航空緊急醫療包機(EMS)，載有正副駕駛及醫護員共3人，執行醫療後送任務後，於0234自松山機場起飛返回金門機場，0420左右呼叫塔台要求通過跑道落地，後即失聯，金門機場啟動失事警鈴並通報相關單位，0527與國搜中心電話確認，飛機墜落於金門機場南方海面約1浬處	2人死亡 1人重傷	發布事實資料報告
6	98.08.11	內政部空中勤務總隊	NA-502 UH-1H	空勤總隊編號NA-502直昇機於當日下午 1520自內埔農工操場起飛執行莫拉客颱風救災任務，於約1530墜毀於伊拉部落附近之北隘寮溪左岸邊坡	3人死亡	調查報告草案提請委員會議審議
7	99.03.04	中華航空公司	CI5233 波音747-400 B-18723	該機由美國安克拉治國際機場起飛仰轉離地時，機腹蒙皮擦地受損	無	發布事實資料報告
8	99.07.22	中華航空公司	CI112 波音737-800 B-18612	該機於爬升約至FL360時發現艙壓高度表超過8K並持續上升，立即停止爬升並呼叫航管請求下降，於艙壓高度超過14,000呎，執行緊急下降程序，並宣告MAY DAY。由航管引導安降台北	無	調查中
9	99.09.02	長榮航空公司	BR701 波音747-400 B-16410	該機於9月2日2027時由上海浦東國際機場起飛，目的地桃園國際機場，飛航組員於2137時於桃園國際機場24跑道儀器進場落地，依地面塔臺指示預計停靠C1空橋，於落地滾行時偏出跑道，航機停於S2滑行道上。航機爆胎左襟翼無法正常收回	無	調查中

貳、其他會務

一、臺美交通安全推廣及合作協定

1. 行政院9月8日來函，告知「臺美交通安全推廣及合作協定」業經第3211次院會通過備查，並於同日函請總統府秘書長查照轉陳。

二、飛航安全調查委員會組織法審查會議

1. 行政院組織改造推動小組於9月27日審查飛航安全調查委員會組織法、處務規程及編制表等三草案。
2. 出席單位：行政院秘書處、行政院法規會、銓敘部、法務部、人事局、主計處、研考會。
3. 重要修正內容：
(1)於組織法第一條明訂未來飛安會為相當中央三級獨立機關。
(2)增列副主任委員1人。
(3)增訂「本法施行前已聘兼之行政院飛航安全委員會委員， 於本法施行後依第三條規定委員任命之日視為任期屆滿」。
4. 主席決議：
(1)確認未來飛安會設三組一室。
(2)作文字修正，一週內報研考會，並副知相關機關。

三、研討會論文發表

1. 2010國際飛航事故調查員年會
(1)9月6日至10日於日本札幌舉行。
(2)發表論文：
1. Investigating Accidents Related to Errors of Aeronautical Decision-Making in Flight Operations（國防大學李文進博士、本會王興中共同發表）。
2. Lessons Learned from Cooperation in Major Investigations（法國BEA之Mr. Christophe Menez、本會官文霖共同發表）—獲大會最佳論文。
2. 2010歐洲航空心理學年會
(1)9月20日至24日於匈牙利布達佩斯舉行。
(2)發表論文：
1. Pilot’s Problem-solving Processes Using Difference Aeronautical Decision-Making (ADM) Mnemonics（國防大學李文進博士、本會王興中共同發表）。
2. Airport Safety – SQ006 Accident Investigation（本會王興中與Dr. Robert Lee共同發表）。
3. 2010年海峽兩岸材料破壞/斷裂學術會議暨第十屆破壞科學研討會
(1)9月24日至25日於墾丁舉行。
(2)發表論文：客機之輔助發電機電纜線支架破壞分析（本會莊禮彰、聖約翰科技大學機械與電腦輔助工程學系黃庭彬、國立台灣大學機械工程學系單秋成、楊宏智共同發表）—獲大會傑出論文。

參、各組工作重點、進度

一、行政法制組

1. 辦理飛航安全調查委員會組織法草案報院後續相關事宜。
2. 協助調查法及調查作業處理規則修法事宜。
3. 協助草擬本會人員獎懲要點。
4. 執行本大樓管委會業務。
5. 支援各組行政及採購事務。
6. 支援科發二期計畫行政相關事務。

二、失事調查組

1. 敬邀榮總毒物科主任鄧昭芳醫師於本（9）月30日蒞會演講有關「野外遭遇毒蛇虎頭蜂及蜘蛛等之辨識與急救」。
2. 檢視本會現有調查人員調查服裝與裝備並辦理添購事宜。
3. 敦請本會邱顧問垂宇先生參加民航局嘉義等航空站年度消救演習並提供生還因素改善建言。
4. 審定本會調查人員評鑑程序與訓練手冊。
5. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
(1)商務航空N998AM事故：目前持續列管民航局之1項執行計畫，俟民航局完成都市計畫變更及用地分割作業後始解除列管。
(2)內政部空中勤務總隊NA-518飛航事故：已於99年7月30日公布調查報告，受建議單位須於90日內提出處理報告，目前等待回覆中。
(3)立榮航空B7 652飛航事故：已於99年8月17日公布調查報告，受建議單位須於90日內提出處理報告，目前等待回覆中。
(4)國泰航空CX521飛航事故：已於99年8月29日公布調查報告，受建議單位須於90日內提出處理報告，目前等待回覆中。
2. 工作重點：
(1)本會歷年調查報告摘要整理及英譯。
(2)監察院交通及採購委員會來會巡察規劃事宜。
(3)飛安資訊平台建置規劃及招標之執行。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 辦理「2010飛航紀錄器普查」事宜。
3. 赴日本札幌參加 ISASI Seminar 並發表論文一篇（09.05~09.10)。
4. 辦理10月8日監察院交通及採購委員會來會巡察之實驗室視察事宜。
5. 辦理「2010年海峽兩岸航空安全調查技術研討會」。
6. 辦理二期科發計畫KPI成果討論會。