行政院飛航安全委員會月報
民國100年6月份

壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR701

目前進度：6月進行第二次會內草案分析說明。
後續作業：7月完成調查報告草案提請委員會議初審；調查報告草案於8、9月送請相關單位提供意見。

二、華航CI5391

目前進度：1.美國NTSB認定本案為飛安事件（Event）。 2. NTSB認為本案無與其他衝出跑道事件相同之安全議題。 3. NTSB不會發布調查報告，本會告知將列為結案案件。

三、長榮BR61

目前進度：發布事實資料報告。
後續作業：8月調查報告草案提請委員會議初審。

四、長榮BR757

目前進度：發布事實資料報告。
後續作業：8月完成分析作業。

五、超輕0306 GT400

目前進度：調查報告草案提請第145次委員會議初審。
後續作業：7、8月將完成初審之調查報告草案送請相關機關（構）表示意見。

六、立榮BR806

目前進度：事實資料蒐集中。
後續作業：7月完成事實資料報告。

七、空勤總隊NA-511

目前進度：事實資料蒐集中。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	99.09.02	長榮航空公司	BR701 波音747-400 B-16410	該機於9月2日2027時由上海浦東國際機場起飛，目的地桃園國際機場，飛航組員於2137時於桃園國際機場24跑道儀器進場落地，依地面塔臺指示預計停靠C1空橋，於落地滾行時偏出跑道，航機停於S2滑行道上。航機爆胎左襟翼無法正常收回。	無	完成調查報告草案
2	99.11.23	中華航空公司	CI5391 B747-400F B-18717	該機於台北時間11月23日上午0245時由紐約起飛，上午0834時，在西雅圖國際機機場34L跑道落地，滾行中鼻輪滑出跑道，該機由拖車頂回跑道後滑回，人機皆無損。駕駛員2人，另有額外搭乘1人（不在駕駛艙）。	無	結案
3	99.12.29	長榮航空公司	BR61 A330 B-16312	該機於於巡航高度40,000呎時，出現發動機供氣系統失效造成艙壓高度升高，飛航組員宣告緊急狀況並執行緊急下降程序，降落於烏克蘭辛非羅波爾(Simferopol)國際機場。	無	發布事實資料報告
4	100.02.26	長榮航空公司	BR757 A330-200 B-16303	該機2月26日下午由杭州蕭山機場起飛，目的地為桃園國際機場，落地時短暫偏離跑道，航機無損傷，人安。	無	完成事實資料確認
5	100.03.06		GT400 超輕型載具	該載具約於1630時，自台南市安南區十二佃路附近起飛，約1650時墜落於起飛地點西北方向約7.5公里之農田。超輕型載具鼻輪支架折損、機身大樑彎曲、位於後機身之兩片螺旋槳末端斷裂。操作人輕傷。	1人 （輕傷）	完成調查報告草案
6	100.05.12	立榮航空公司	BR806 MD-90 B-17917	該機由澳門機場起飛執行載客任務，目的地為桃園國際機場，2036時，於06跑道落地，該機主輪曾偏離跑道，於偏移時疑似造成06跑道右側4盞(R19、R22、R23、R24)跑道邊燈損壞，落地後機務檢查發現該機1號、3號及4號主輪有刮傷痕跡。	無	調查中
7	100.05.21	內政部空中勤務總隊	NA-511 UH-1H	該機於屏東縣里港鄉朧祥公園執行攀降及救生吊掛常年訓練，實施第三次救生吊掛操作，人員吊起離地30呎時，吊掛突然頓挫，鋼索下滑致吊掛之訓練人員掉落地面，肇致骨折重傷之傷勢。	1人 （重傷）	調查中	期中飛安通告(ASC-IFSB-11-06-001)

貳、其他會務

一、飛航安全調查委員組織法草案

1. 5月27日國民黨團召開組織法草案黨團協商，呂委員學樟主持，無異議通過本會組織法草案。
2. 待下一會期進行二、三讀。

二、函請國籍航空公司注意事項

1. 近期國內接連發生數起航機於落地滾行階段偏出跑道之飛航事故，本會調查後發現，其可能原因皆與天氣、環境及飛航組員之操作與重飛決策有關。
2. 本會於6月3日以飛安字第1000206006 號函致國籍航空公司，並副知民航局。
3. 航空業者宜加強飛航組員於危害天氣環境下之狀況警覺、操作技巧及決策下達能力之相關訓練與安全宣導，並要求飛航組員確實遵守穩定進場之相關規定，以確保飛航安全。
4. 民航局後於6月9日函送多項飛航操作參考資料予國籍航空公司（標準一字第1000017545號，並副知本會），請各公司對飛航組員加強相關之宣導、訓練及考核。

三、桃園國際機場公司參訪

1. 5月31日（星期二）上午主委率本會同仁前往參訪。
2. 議題：機場公司組織現況簡介、民航局交接業務、機場安全及綜合討論。
3. 因應改制，雙方擬洽簽合作備忘錄。

四、內部控制作業

1. 行政院為提升政府施政效能、依法行政及展現廉正肅貪之決心，訂定健全內部控制實施方案，政府各機關均須實施辦理。
2. 本會已依規定成立內部控制專案小組，召集人為主任委員。
3. 本會分別於5月27日、6月13日、6月14日派員參加研習會議。
4. 未來規劃：
(1)不定期辦理內部控制教育訓練。
(2)針對會內重大施政風險項目、監察院糾正案件、審計機關建議改善及外界關注事項等，檢討內部控制作業。
(3)設計有效之內部控制制度。
(4)檢查評估制度執行情形。

五、ECCAIRS討論會

1. 6月16日（星期四）於本會會議室舉行，主講人為新加坡民航局Mr. Michael Pang。
2. 研討主題：ECCAIRS背景介紹、ECCAIRS軟體使用說明、新加坡民航局使用經驗分享、本會ECCAIRS使用現況、民航局意外事件報告系統現況、意見交流。

六、飛得更安全2011-飛安資訊交流研討會

1. 6月17日（星期五）舉行，與會人員約120位。
2. 議程：
(1)安全資訊交流
(2)European Coordination Center for Accident and Incident Reporting System (ECCAIRS) Singapore
(3)飛安年度統計分析
(4)調查案例Lesson Learned-衝偏出跑道、失壓、客艙安全、疲勞
3. 與會者問卷調查：
(1)97％認為本次研討會簡報對個人有助益。
(2)建議研討會應持續辦理。
(3)對未來研討會議題提出具體意見。
4. 會後詢答結論：
(1)國內應儘速建立飛安資訊交流分析及預防機制。
(2)政府機關扮演重要角色。
(3)建請飛安會能持續提供類似飛安資訊。

七、性別平等專案小組

1. 本會性別平等專案小組於6月28日（星期二）上午10時舉行100年第1次會議。
2. 由本會主任委員（小組召集人）主持。

參、各組工作重點、進度

一、行政法制組

1. 撰寫101年度政府施政計畫草案。
2. 辦理飛航安全調查委員會組織法草案於立法院審議之相關事宜。
3. 辦理飛航安全調查委員會籌備小組相關事宜。
4. 辦理修訂本會與民航局合作協議書事宜（已完成簽署）。
5. 修訂本會行政處分評議小組設置及作業要點。
6. 辦理個人資料保護事項公開作業。
7. 飛航安全官、資深失事調查官甄選事宜。
8. 辦理內部控制作業事宜。
9. 協助辦理2011飛安資訊交流研討會。
10. 辦理行政相關業務。

二、失事調查組

1. 參與國內機場（台中、馬公及金門）空難災害防救演習。
2. 飛航事故調查標準作業手冊（第五版）印製完成。
3. 辦理桃園機場公司參訪。
4. 辦理會內交叉訓練。
5. 辦理本年度第二次山野訓練。
6. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
(1)等候回覆之飛安改善建議執行計畫（調查報告發布90日內）：
1. 華航CI112調查報告已於100年4月29日公布。
2. 華航CI5233調查報告已於100年5月27日公布。
2. 審視作業中之飛安改善建議執行計畫：
(1)長榮BR67：受建議單位已提出處理報告，經本會審視結果，其中2項分項處理計畫仍需補充資料或重提計畫。
(2)空勤總隊NA502：受建議單位已提出處理報告，經本會審視結果，其中3項分項處理計畫仍需補充資料或重提計畫。
(3)中興B-77088。
3. 飛安改善建議執行計畫完成審視並獲行政院核示結案：國泰CX521。
4. 目前持續列管飛安改善建議執行計畫：
(1)商務航空N998AM：列管民航局之1項執行計畫。
(2)空勤總隊NA518：列管內政部及空勤總隊各2項執行計畫。
(3)中華航空CI687 ：列管民航局之1項執行計畫。
(4)中華航空CI641：列管民航局之2項執行計畫。
5. 工作重點：
(1)完成ECCAIRS工作小組與業者第一次教育訓練。
(2)完成SMS / SSP / ECCAIRS 座談會（6/16）及飛安資訊研討會（6/17）。
(3)完成TACARE第22期簡訊資料。
(4)賡續執行USOAP及ECCAIRS 工作小組。
(5)規劃飛安資訊交流專欄/專刊。

四、調查實驗室

1. 本會中長期之航機性能調查能量規劃事宜。
2. 支援各調查小組工作。
3. 辦理年度裝備養護事宜。
4. 辦理黑盒子水下偵搜訓練（05.24及06.10）。
5. 協助業者執行飛航紀錄器解讀事宜。