行政院飛航安全委員會月報
民國100年9月份

壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR701

目前進度：調查報告草案於8、9月函請相關單位提供意見。
後續作業：10月將調查報告草案提請委員會議審議。

二、長榮BR61

目前進度：調查報告草案於9、10月函請相關單位提供意見。
後續作業：11月將調查報告草案提請委員會議審議。

三、長榮BR757

目前進度：發布事實資料報告。
後續作業：9月完成調查報告草案。

四、超輕0306 GT400

目前進度：相關機關（構）未申請至委員會議陳述對調查報告草案之意見，預計於9月30日發布調查報告。

五、立榮BR806

目前進度：9月發布事實資料報告。
後續作業：10月下旬完成分析作業。

六、空勤總隊NA-511

目前進度：9月發布事實資料報告。
後續作業：12月完成調查報告草案。

七、立榮B7 642

目前進度：蒐集綜整事實資料。
後續作業：9月30日發布事實資料報告；12月調查報告草案送委員會議初審。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 註冊號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	99.09.02	長榮航空公司	BR701 波音747-400 B-16410	該機於9月2日2027時由上海浦東國際機場起飛，目的地桃園國際機場，飛航組員於2137時於桃園國際機場24跑道儀器進場落地，依地面塔臺指示預計停靠C1空橋，於落地滾行時偏出跑道，航機停於S2滑行道上。航機爆胎左襟翼無法正常收回。	無	完成調查報告草案
2	99.12.29	長榮航空公司	BR61 A330 B-16312	該機於於巡航高度40,000呎時，出現發動機供氣系統失效造成艙壓高度升高，飛航組員宣告緊急狀況並執行緊急下降程序，降落於烏克蘭辛非羅波爾(Simferopol)國際機場。	無	完成調查報告草案
3	100.02.26	長榮航空公司	BR757 A330-200 B-16303	該機2月26日下午由杭州蕭山機場起飛，目的地為桃園國際機場，落地時短暫偏離跑道，航機無損傷，人安。	無	發布事實資料報告
4	100.03.06		GT400 超輕型載具	該載具約於1630時，自台南市安南區十二佃路附近起飛，約1650時墜落於起飛地點西北方向約7.5公里之農田。超輕型載具鼻輪支架折損、機身大樑彎曲、位於後機身之兩片螺旋槳末端斷裂。操作人輕傷。	1人 （輕傷）	調查報告草案提請委員會議審議
5	100.05.12	立榮航空公司	BR806 MD-90 B-17917	該機由澳門機場起飛執行載客任務，目的地為桃園國際機場，2036時，於06跑道落地，該機主輪曾偏離跑道，於偏移時疑似造成06跑道右側4盞(R19、R22、R23、R24)跑道邊燈損壞，落地後機務檢查發現該機1號、3號及4號主輪有刮傷痕跡。	無	發布事實資料報告
6	100.05.21	內政部空中勤務總隊	NA-511 UH-1H	該機於屏東縣里港鄉朧祥公園執行攀降及救生吊掛常年訓練，實施第三次救生吊掛操作，人員吊起離地30呎時，吊掛突然頓挫，鋼索下滑致吊掛之訓練人員掉落地面，肇致骨折重傷之傷勢。	1人 （重傷）	調查中	期中飛安通告(ASC-IFSB-11-06-001)
7	100.06.28	立榮航空公司	B7 642 DH8-300 B-15231	該機執行B7 642航班由澎湖馬公機場飛往台南機場之載客任務，該機原計畫使用VOR/DME進場程序於台南機場18L跑道落地，結果於0923時，降落於未經指定之18R跑道上。	無	調查中

貳、其他會務

一、飛航事故調查員紀錄器會議（AIR 2011 Meeting）
1. 8月21至27日於俄羅斯莫斯科舉行，本次會議由俄國IAC主辦，約30餘位代表出席，相關討論及交流熱絡。
2. 主要重點：AF447飛航紀錄器（CVR/FDR）之損壞解讀、其他機載晶片資料解讀與分析、各國調查裝備之更新狀況、飛航紀錄器相關資料保護與CVR資料保全等。
3. 本會針對「CVR資料保全」部分作一專題報告，事前並透過IRIG網站收集各國調查機構之作法，該統計成果獲得高度肯定。
二、內部控制作業辦理情形
1. 成立本會內部控制小組，共4員。
2. 9月7日針對內控小組成員辦理教育訓練。
3. 各組室檢視過去業務實際發生或潛在疏失，於9月16日前提出建議訂定內部控制事項。
4. 9月19日主管會議討論前揭內部控制事項，經討論後規劃就11項業務項目訂定內控機制，刻由相關人員草擬作業程序。
三、災害應變教育訓練
1. 為加強同仁對災害發生時之應變能力，每半年舉辦一次教育訓練。
2. 9月8日邀請中華民國生命保護協會主任講師主講「複合式災害防救暨緊急應變處理」，針對地震及火災發生時之情況及應變措施進行2小時之專業教授。
四、國際飛安調查員協會年會（ISASI 2011）
1. 9月12至15日於美國鹽湖城舉行，有來自全球約30 餘國，200多位飛安調查專業人士與會。
2. 本次會議針對事故調查管理、事故調查科技、人為因素調查、事故例研究等議題進行專題報告與研討。
3. 本會執行長代表出席，並與國防大學教授共同發表有關駕駛員於壓力下飛行決策下達認知過程之論文。
五、與業者年度業務座談會
1. 9月20日(星期二)上午拜會華捷商務航空公司及華信航空公司。
2. 目的：事故預防、飛安改善重點方向、事故調查相關作業檢討與改進。
六、國家民用航空安全計畫（SSP）草案
1. 交通部民用航空局於本（100）年8月30日來函，檢送「國家民用航空安全計畫」中英文草案內容，請本會就業管內容提供意見。
2. 依國際民航組織（ICAO）國際民航公約第1、6、8、11、13、14等各號附約規範，為符合該組織對安全管理系統（SMS）之要求，各國民航主管機關應訂定國家航空安全計畫（SSP），提供SSP構建及發展之執行架構，作為國內航空服務提供業者據以建置安全管理系統、訂定安全管理手冊、推動安全管理系統架構與各階段辦理事項之依循，並與國際民航標準接軌。
3. 「國家民用航空安全計畫」草案與本會業管相關之內容為第二章（航空安全政策與目標）及第四章（民航局航空安全保證）。

參、各組工作重點、進度

一、行政法制組

1. 持續辦理飛航安全調查委員會之相關事宜。
2. 協助辦理飛航事故調查法修法作業。
3. 辦理內部控制作業事宜。
4. 辦理行政相關業務。

二、失事調查組

1. 擬定國家民用航空安全計畫（SSP）有關本會權責之內容。
2. 草擬飛航事故調查法修正草案（含對照表及說明欄）。
3. 辦理會內交叉訓練。
4. 籌備年度複訓（11月14日至18日）。
5. 辦理本年度第二次事故演練（10月5日至6日，內政部消防署竹山訓練中心）。
6. 辦理本年度第三次山野訓練（10月27至28日，合歡山群峰）。
7. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 飛安改善建議列管追蹤半年提報：已於8月初提報前半年（100年1至6月）列管事項，計8項之執行情形，其中CI687、CI641經本會審視後，認已完成改善建請結案並獲行政院核示。
2. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
(1)審視作業中之飛安改善建議執行計畫：空勤總隊NA-502：受建議單位已提出處理報告，經本會審視結果，其中3項分項處理計畫仍需補充資料或重提計畫。
(2)飛安改善建議執行計畫完成審視並獲行政院核示結案：華航CI112。
(3)目前持續列管飛安改善建議執行計畫：
1. 商務航空N998AM：列管民航局之1項執行計畫。
2. 空勤總隊NA518：列管內政部及空勤總隊各2項計4項執行計畫。
3. 工作重點：
   (1)賡續進行ECCAIRS coding。
   (2)與業者年度業務座談會作業協調。
   (3)飛安統計分析英譯。
   (4)TACARE簡訊編輯。
   (5)成立超輕型載具相關運作研究小組。
   (6)入口網改版最後測試。
   (7)與業者飛安資訊交流。
   

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 辦理年度飛航紀錄器普查事宜。
3. 辦理年度國內外水下偵搜能量普查事宜。
4. 推動本會中長期飛航性能調查技術規劃。
5. 協辦本會各項工作小組事宜（修法、演習、內控等）。
6. 承辦虎尾科技大學2名大學生暑期實習事宜。