飛航安全調查委員會月報
民國101年8月

壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR702

目前進度：已發布事實資料報告。
後續作業：10月完成調查報告草案。

二、復興GE515

目前進度：8月20日召開事實資料報告確認會議。
後續作業：8月發布事實資料報告。

三、遠東FE025

目前進度：事實資料收集階段。
後續作業：9月發布事實資料報告。

四、長榮BR661

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

五、真航JNA013

目前進度：1.經與韓國航空及鐵道事故調查局（KARAIB）協商討論後，本事故由KARAIB主導調查。 2.韓方於8月初來台就機場及航管方面蒐集資料，已協助完成現場調查。
後續作業：配合韓方調查進度。

六、華航CI680

目前進度：8月13日召開組織會議。
後續作業：依飛航事故調查標準作業程序執行調查作業。

七、華信AE369

目前進度：8月21日召開組織會議。
後續作業：依飛航事故調查標準作業程序執行調查作業。

八、華航CI947

目前進度：已取得座艙語音紀錄器（CVR）及飛航資料紀錄器（FDR）資料，並完成組員訪談。
後續作業：依飛航事故調查標準作業程序執行調查作業。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 國籍標誌及登記號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	101.03.25	長榮航空公司	BR702 B747-400 B-16411	該機於台北時間1044時，由桃園國際機場起飛，目的地為上海浦東機場。1055時，該機爬升至高度20,800呎時，駕駛艙儀表出現客艙高度異常警告訊息，飛航組員立即戴上氧氣面罩及執行緊急下降程序並向航管宣告”緊急狀況”下降高度及返航，於1128時安返桃園機場	無	發布事實資料報告
2	101.05.02	復興航空公司	GE515 ATR72 B-22810	該機執行由松山機場往馬公機場之載客任務，起飛通過約5,500呎時，#1發動機火警警告出現，組員依程序執行處置，致動兩只滅火瓶並將#1號發動機關車返場	無	調查中	期中飛安通告(ASC-IFSB-12-05-001)
3	101.05.16	遠東航空公司	FE025 MD-83 B-28037	該機由松山機場起飛執行載客任務，目的地為馬公機場，1042時於02跑道落地，航機停止於20跑道頭前區域，人機均安	無	調查中
4	101.05.30	長榮航空公司	BR661 B747-400 B-16481	該機於美國時間1300時，在芝加哥O’Hare機場滑行階段，與American Eagle航空公司E135型客機發生碰撞。E135航機垂直尾翼及方向舵遭受實質損害	無	調查中
5	101.06.20	真航空公司	JNA013 B737-800 HL-7564	該機於桃園機場落地後滑出跑道階段鼻輪進入跑道旁草地	無	調查中
6	101.08.12	中華航空公司	CI680 A330 B-18352	該機於8月12日下午15:25時桃園國際機場23L跑道落地後，航機右主輪偏離跑道，旅客293人、 組員13人均安	無	調查中
7	101.08.17	華信航空公司	AE369 ERJ-190 B-16825	該機於8月17日晚間2050時，由松山機場起飛，目的地為馬公機場，2127時，於20跑道落地時偏出跑道，航機遭受實質損害。機載人員均安	無	調查中
8	101.08.24	中華航空公司	CI947 A330-300 B-18353	該機於8月24日下午由高雄飛香港途中，組員於高度34000呎時發現客艙高度超過1萬呎，立即依操作手冊戴上氧氣面罩，宣告緊急狀況，將航機降到1萬呎高度，客艙氧氣面罩未掉落，航機於18時46分安降香港。旅客247人及嬰兒1名、 組員14人均安	無	調查中

貳、其他會務

一、安全管理系統（SMS）研究計畫

1. 為了解航空公司安全管理系統之建置與運作狀況，以協助提升飛航事故組織管理因素之調查能量，於7月26日上午10時至12時安排「安全管理系統-中華航空經驗」專題演講。

二、本年度第3次山野訓練

1. 8月10日舉行。
2. 地點：三峽熊空雲森瀑布中坑溪。

三、支援空軍官校「飛機失事調查進修班」師資

1. 時間：8月13日至24日。
2. 課程安排：

項次	課目	時數
1	飛機維修因素調查	3
2	失事調查相關法規及標準程序	3
3	事實資料分析及撰寫報告技巧	3
4	民用飛航資料紀錄器解讀及分析	3
5	失事現場殘骸與軌跡量測	3
6	場站設施及管理因素調查	3
7	生還因素與消防搶救	3
8	天氣因素調查	3
9	人為因素分析與歸類系統	3
10	人為、組織因素調查及訪談	3
11	人身安全及防護裝備運用	3
12	新聞媒體與公關	3
13	殘骸或黑盒子水下搜尋、定位與打撈	3
14	飛航操作因素調查	3
15	醫學與病理因素調查	3

四、2012海峽兩岸飛航紀錄器水下及山區搜尋技術研討會

1. 8月21、22日於 遼寧省大連市舉行。
2. 與會單位：台灣飛安會，大陸民航局、管理局、監管局之航安辦，航科院，事故調查中心及大連機場等30餘人。
3. 本會報告題目：利用雷達信息分析事故航空器航跡及入水點方法介绍。

參、各組室工作重點及進度

一、秘書室

1. 規劃建置會史室。
2. 函頒相關行政命令及規則。
3. 撰寫102年度預算總說明。
4. 辦理親子活動。
5. 內部控制相關事宜。
6. 一般行政庶務。

二、事故調查組

1. 本會與國內各機關構協議書審視與更新（桃園機場公司、內政部消防署、法務部）。
2. 擬訂本會績效評量架構計畫。
3. 辦理飛航事故調查法部分條文修正草案。
4. 辦理今年第三次山訓（8月10日）。
5. 辦理赴新加坡民航學院參加國際民航組織（ICAO）調查報告寫作訓練（8月27至31日）。
6. 辦理赴大連市參加大陸地區舉辦之「2012飛航紀錄器水下、山區搜尋研討會」（8月21至22日）。
7. 籌備年度複訓事宜。
8. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
   (1)等候回覆之飛安改善建議執行計畫（調查報告發布90日內）：
   1. 空勤總隊NA-511調查報告已於101年6月25日公布。
   2. 立榮B7 642調查報告已於101年7月20日公布。
   (2)目前持續列管飛安改善建議執行計畫：
   1. 商務航空N998AM：列管民航局之1項執行計畫。
   2. 空勤總隊NA-518：列管內政部及空勤總隊各2項計4項執行計畫。
   3. 空勤總隊NA-502：列管經濟部1項執行計畫。
   4. GT-400超輕型載具：列管民航局之1項執行計畫。
   5. 長榮航空BR757：列管民航局之3項執行計畫。
   6. 長榮航空BR701：列管民航局之2項執行計畫。
2. 工作重點：
   (1)安全管理系統（SMS）工作小組開始檢視業者SMM手冊、撰寫SMS調查檢查表。
   (2)完成內控作業手冊編撰。
   (3)本會中英文簡介VIDEO製作規劃。
   (4)TACARE自願報告簡訊。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 辦理年度裝備養護事宜。
3. 辦理年度L3 COM新式紀錄器解讀裝備採購事宜。
4. 派員出席「國際飛安調查員協會（ISASI）年會」，並參與美國國家運輸安全委員會（NTSB）的實驗室技術挑戰及資源管理專題論壇。（8月24日至9月1日）
5. 辦理「法航447事故調查彙整」工作，並擬於委員會議中提報分享。
6. 辦理暑期實習生事宜（虎尾科大航機系3名學生，7月1日至8月31日）。