飛航安全調查委員會月報
民國102年6月

壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR661

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

二、華信AE369

目前進度：調查報告草案於5月30日寄送相關機關(構)，待意見回復（60天內）。
後續作業：8月將各方意見綜整提請委員會議審議。

三、華航CI947

目前進度：調查報告草案於5月7日寄送相關機關(構)，待意見回復（60天內）。
後續作業：7月將各方意見綜整提請委員會議審議。

四、大鵬B-68801

目前進度：調查報告草案於5月6日寄送相關機關(構)，待意見回復（60天內）。
後續作業：7月將各方意見綜整提請委員會議審議。

五、長榮BR189

目前進度：調查報告草案於5月2日寄送相關機關(構)，待意見回復（60天內）。
後續作業：7月將各方意見綜整提請委員會議審議。

六、華航CI5254（發動機起火）

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

七、華航CI5254（右襟翼脫落）

目前進度：美國國家運輸安全委員會（NTSB）主導調查，本會協助調查。

八、華航CI781

目前進度：事實資料蒐集中。

調查中飛航事故

項次	日期	航空器 使用人	班機號碼/ 航空器種類/ 國籍標誌及登記號碼	事故簡述	傷亡	現況	改善建議
1	101.05.30	長榮航空公司	BR661 B747-400 B-16481	該機於美國時間1300時，在芝加哥O’Hare機場滑行階段，與American Eagle航空公司E135型客機發生碰撞。E135航機垂直尾翼及方向舵遭受實質損害	無	調查中
2	101.08.17	華信航空公司	AE369 ERJ-190 B-16825	該機於8月17日晚間2050時，由松山機場起飛，目的地為馬公機場，2127時，於20跑道落地時偏出跑道，航機遭受實質損害。機載人員均安	無	完成調查報告草案
3	101.08.24	中華航空公司	CI947 A330-300 B-18353	該機於8月24日下午由高雄飛香港途中，組員於高度34000呎時發現客艙高度超過1萬呎，立即依操作手冊戴上氧氣面罩，宣告緊急狀況，將航機降到1萬呎高度，客艙氧氣面罩未掉落，航機於18時46分安降香港。旅客247人及嬰兒1名、 組員14人均安	無	完成調查報告草案
4	101.08.30	大鵬航空公司	BN-2 B-68801	該機於8月30日上午0725時，由松山機場起飛，執行宜蘭至花蓮空拍作業，該機飛至宜蘭、花蓮山區交界後，組員向航管申請「目視飛行」後即失聯，機上搭載正駕駛、副駕駛及空拍員共3名	3人死亡	完成調查報告草案
5	101.09.13	長榮航空公司	BR189 A330-300 B-16331	該機由日本羽田機場起飛，目的地為台北松山機場，1243時於10跑道落地，過程中曾短暫偏出跑道，造成跑道邊燈損壞，人機均安	無	完成調查報告草案
6	102.02.25	中華航空公司	CI5254 B747-400 B-18701	該機美國亞特蘭大(ATL)到達拉斯(DFW)，航機於達拉斯機場 18R跑道落地，於滑行道滑行時，2號發動機發生火警，飛航組員依緊急程序(QRH)完成滅火。事後檢查發現2號發動機第2號噴油嘴供油管斷裂，3名飛航組員均安	無	調查中
7	102.05.19	中華航空公司	CI5254 B747-400 B-18701	該機由安哥拉治飛往亞特蘭大，於進場過程中，一片右襟翼飛脫，航機安全落地，人員均安。地面檢查發現部分控制翼片及機身受損，地面一戶民房屋頂受損	無	調查中
8	102.06.03	中華航空公司	CI781 A330-300 B-18317	該機由台北桃園國際機場到越南胡志明機場(VVTS)，於胡志明機場東北方約150浬，飛航高度約37000呎，左右兩套供氣系統故障，造成客艙失壓，飛航組員依程序戴上氧氣面罩，執行緊急下降	無	調查中

貳、其他會務

一、102年飛航事故調查員體驗營（性別平等相關活動）

1. 時間：6月5日（星期三）。
2. 人員：雙溪中學20名學生、本會實驗室同仁。

二、飛航事故調查法修法

1. 立法院法制局於6月13日召開「飛航事故調查法部分條文修正草案」評估報告座談會。
2. 法制局針對草案第2條、第5條之1、第6條、第17條、第22條及第29條提出修改建議，並將依各出席單位意見修正報告內容，提供委員參考。

三、第2屆亞太地區飛航事故調查員年會

1. 時間：6月13日（星期四）。
2. 與會人員：約110多位人員出席，亞太代表20位。
3. 參與國家：香港、澳門、印尼、新加坡、英國、澳洲、哈薩克及台灣。
4. 提報主題：跑道入侵案例研討、異常姿態改正、惡劣天氣之調查員訓練、航空公司推動安全管理系統等。
5. 於6月14日（星期五）舉辦UAV（無人載具）自動空拍系統及地面光達演練，亞太代表20位及本會部分技術同仁參加。

四、「友邦駐聯合國常任代表訪華團」蒞會參訪

1. 時間：6月20日（星期四）上午9:30-10:30。
2. 代表團成員：貝里斯、吐瓦魯、薩爾瓦多、多明尼加駐聯合國常任代表及其眷屬及我國外交部人員。
3. 執行長進行本會簡介，並說明我國在未具有國際民航組織（ICAO）會員身分之情況下如何與國際交流及資訊交換，及加入ICAO後可提供之貢獻，隨後參觀本會調查實驗室。

五、本年度山野訓練

1. 時間：6月16日至20日（5天4夜）。
2. 地點：嘉明湖、拉庫音溪、BN2事故地點。
3. 人員：本會8人、新加坡航空失事調查局（AAIB）2人及領隊/嚮導/背工4人，共14人。

參、各組室工作重點及進度

一、秘書室

1. 調查法部分條文修正草案審查事宜。
2. 辦理內控相關事宜。
3. 辦理性別平等行政措施審視事宜。
4. 協助辦理第2屆亞太地區飛航事故調查員年會（2nd AsiaSASI）年會事宜。
5. 一般行政庶務。

二、事故調查組

1. 辦理會內交叉訓練（5月30日）。
2. 本會與國內各機關構協議書審視與更新（國防部）。
3. 籌備年度調查人員訓練（機務訓練）。
4. 籌備今年度大型山訓事宜。
5. 辦理本會調查標準作業程序修訂。
6. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制：
(1)飛安改善建議執行計畫完成審視並獲行政院核示結案：長榮BR702。
(2)等候回覆之飛安改善建議執行計畫（調查報告發布90日內）：
1. 復興GE515調查報告已於102年5月20日公布。
2. 遠東FE025調查報告已於102年6月4日公布。
3. 華航CI680調查報告已於102年6月21日公布。
(3)目前持續列管飛安改善建議執行計畫：計11項。
1. 商務航空N998AM：列管民航局之1項執行計畫。
2. 空勤總隊NA-518：列管內政部及空勤總隊各2項計4項執行計畫。
3. 空勤總隊NA-502：列管經濟部1項執行計畫。
4. 長榮航空BR757：列管民航局之3項執行計畫。
5. 長榮航空BR701：列管民航局之1項執行計畫。
6. 立榮航空B7 642：列管民航局之1項執行計畫。
2. 工作重點：
(1)SMS（安全管理系統）工作小組Annex 19（國際民航公約第19號附約）檢視及內部訓練。
(2)飛航管制安全管理系統（SMS）工作小組討論。
(3)資訊相關工作交接。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 辦理年度裝備養護及採購事宜。
3. 協助國科會及中華科技大學辦理「提昇航空燃油效率與飛安資訊交流研討會」（5月3日，地點：民航局），本會實驗室於該會議將發表兩篇論文：新一代飛航紀錄器之特點與應用、座艙語音紀錄器之調查與應用。
4. 辦理第2屆亞太地區飛航事故調查員年會（6月13至14日）。
5. 內部人員訓練事宜。