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飛航安全調查委員會 102 年 10 月委員會月報


資料發布日期 103-10-02
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飛航安全調查委員會月報
民國102年10月


壹、飛航事故調查作業

一、長榮BR661
目前進度:美國國家運輸安全委員會(NTSB)主導調查, 本會協助調查。
二、華航CI5254(發動機起火)

目前進度:美國國家運輸安全委員會(NTSB)主導調查, 本會協助調查。

三、華航CI5254(右襟翼脫落)

目前進度:美國國家運輸安全委員會(NTSB)主導調查, 本會協助調查。

四、華航CI781

目前進度:綜整各方對調查報告草案意見,提請第16次委員 會議討論。

五、復興GE5111

目前進度:完成調查報告草案。
後續作業:10月31日召開外部分析結果說明會。

六、華航CI5621

目前進度:事實資料蒐集中。
後續作業:預計103年1月下旬完成事實報告確認。

七、華航CI052

目前進度:委託澳洲運輸安全委員會(ATSB)主導調查, 本會協助調查。

八、中興B-77009

目前進度:事實資料蒐集中。
後續作業:依本會飛航事故調查標準作業程序進行。

調查中飛航事故

項次

日期

航空器

使用人

班機號碼/

航空器種類/國籍標誌及登記號碼

事故簡述

傷亡

現況

改善建議

1

101.05.30

長榮航空公司

BR661

B747-400

B-16481

該機於美國時間1300時,在芝加哥OHare機場滑行階段,與American Eagle航空公司E135型客機發生碰撞。E135航機垂直尾翼及方向舵遭受實質損害

調查中

(美國NTSB主導調查)

 

2

102.02.25

中華航空公司

CI5254

B747-400

B-18701

該機美國亞特蘭大(ATL)到達拉斯(DFW),航機於達拉斯機場18R跑道落地,於滑行道滑行時,2號發動機發生火警,飛航組員依緊急程序(QRH)完成滅火。事後檢查發現2號發動機第2號噴油嘴供油管斷裂,3名飛航組員均安

調查中

(美國NTSB主導調查)

 

3

102.05.19

中華航空公司

CI5254

B747-400

B-18701

該機由安哥拉治飛往亞特蘭大,於進場過程中,一片右襟翼飛脫,航機安全落地,人員均安。地面檢查發現部分控制翼片及機身受損,地面一戶民房屋頂受損

調查中

(美國NTSB主導調查)

 

4

102.06.03

中華航空公司

CI781

A330-300

B-18317

該機由台北桃園國際機場到越南胡志明機場(VVTS),於胡志明機場東北方約150浬,飛航高度約37000呎,左右兩套供氣系統故障,造成客艙失壓,飛航組員依程序戴上氧氣面罩,執行緊急下降

調查報告草案提請委員會議審議

 

5

102.07.01

復興航空公司

GE5111

ATR-72

B-22806

該機由松山機場起飛執行載客任務,目的地為馬公機場,起飛後,駕駛艙儀表板出現”OVERHEAT AIR”超溫警示訊息,同時飛航組員向管制員申請返航,飛航組員於開始執行不正常狀況處理程序時,駕駛艙”ELECTRIC SMOK”警告聲響,飛航組員向管制員宣告”Pan Pan”,要求儘速返航落地,於1631時安全返回松山機場,人機均安

完成調查報告草案

 

6

102.09.08

中華航空公司

CI5621

B747-400F

B-18716

該機於台北時間上午0320時,由桃園國際機場起飛,執行貨機任務,目的地為阿布達比國際機場。起飛後,航機高度約於30,000呎時,駕駛艙儀表板出現艙壓高度警告,飛航組員立即執行緊急下降程序,戴上氧氣面罩並向航管宣告緊急狀況(MAYDAY),要求下降高度及返航落地,於0551時返回桃園機場,人機均安

調查中

 

7

102.10.04

中華航空公司

CI052

A330-302

B-18358

該機由雪梨飛往台北載客,約在起飛後4小時遭遇1號發動機滑油存量低及滑油壓力顯示異常,駕駛員依程序關斷1號發動機,轉降澳洲凱恩斯(CNS)機場,安全落地,人機均安

調查中

(澳洲ATSB主導調查)

 

8

102.10.16

中興航空公司

 

BK-117B-2

B-77009

該機由塔塔加飛往玉山北峰氣象站執行人員及貨物運補任務,於落地過程中,墜落於該站臨時起降場東北方220公尺處

3人死亡

調查中

 


貳、其他會務


一、 「航空安全及管理季刊」籌編進度

1. 迄今已收到7篇論文,均已送審,另本會1篇論文將於11月中旬完成。
2. 已著手設計季刊封面。
3. 本年度6月26日,發函各大專院校有關本季刊相關資訊並邀稿(以總編輯名義)。
4. 7月15日及8月15日,分別透過電子郵件及網路公告,向100餘位學界及本會委員邀稿,並將邀稿公文轉發航空公司飛安部門(以承辦編輯名義)。
5. 8月22日,再度以電子郵件邀稿(對象:101年航太年會與民航有關之論文第一作者約20名)(以承辦編輯名義)。

二、 立法院交通委員會業務報告並備詢

1. 10月9日主委率各組室主管列席立法院交通委員會進行業務報告並備詢。
2. 議事錄之決議事項如下:
(1) 以民航局為主體,飛安會配合協助,針對國內所有航空公司做一總體檢報告並公開於網路上。
(2) 今(102)年底前飛安會完成熱氣球事故調查標準作業程序之擬訂,以及相關人員之專業訓練。
3. 委員質詢時之口頭要求(未列入議事錄)
(1) 葉宜津委員要求本會提供失事預防之書面報告。
(2) 林國正委員要求提供本會5年來對國防部協助之資料,及日本、韓國、新加坡事故率統計資料。

三、 103年度預算審查

1. 10月28日立法院交通委員會審查本會103年度預算案。
2. 本會參加人員:主委、執行長、各組室主管、人事、主計。
3. 決議:
(1) 通案:凍結本會預算1/5,於一週內向交通委員會提出書面說明。
(2) 提案:凍結飛航安全業務1/10,本會就近3年飛航安全業務之專案研究、宣導事項等向交通委員會提出書面報告。
(3) 決議摘要:
a. 交通部及本會共同研議比照美國國家交通安全委員會模式,於三個月內提出成立專責之運輸安全調查機制報告,送交交通委員會。
b. 要求本會於一年內縮短平均調查時程於12個月內,以達即時為飛安提出相關改善作為之目的。
c. 要求於半年內提出制定專責法令之方式,將軌道事故納入獨立運輸事故調查範圍,整合成為「航空與軌道事故調查委員會」。
d. 要求本會協助國防部成立專責單位負責事故調查,以提升軍機飛航安全。

四、 熱氣球專業訓練與年度事故調查演練

1. 時間:10月14至15日。
2. 地點:台東鹿野地區。
3. 主辦:本會;協辦:台東縣政府。
4. 參加人員:台東縣政府熱氣球工作小組及本會16名技術同仁。
5. 主題:熱氣球專業與實務操作訓練、熱氣球事故調查模擬演練。

五、 遠東航空飛安主管至本會參訪

1. 時間:10月18日(星期五)下午1:45-4:30。
2. 遠東航空公司飛安航務及機務主管等21人來會參訪。
3. 內容:本會業務簡介、飛安組業務簡介及參訪實驗室。

六、 飛航安全專題研討會

1. 時間:10月23日(星期三)下午3:00-5:00。
2. 主題:Writing Procedures that People will Follow(如何讓員工願意遵行程序)。
3. 主講人:Colin G. Drury教授(美國紐約州立大學水牛城分校工業工程系主任)。
4. 與會人員:政府機關、學界、業界及本會技術同仁,共約70名。


參、各組室工作重點及進度


一、秘書室

1. 彙整103年度交通委員會備詢資料。
2. 彙整103年度預算擬答資料。
3. 採購及驗收事宜。

二、事故調查組

1. 辦理熱氣球專業訓練暨本年度飛航事故調查演練。
2. 參酌澳洲ATSB調查程序,研擬修訂本會調查程序。
3. 辦理飛航操作專業訓練。
4. 辦理會內交叉訓練。
5. 增補飛航事故現場調查裝備。
6. 賡續進行本會飛航事故調查案件作業。

三、飛航安全組

1. 賡續辦理飛安改善建議追蹤機制:
(1) 等候回覆之飛安改善建議執行計畫(調查報告發布90日內)
a. 大鵬BN-2B-26調查報告已於102年9月11日公布。
b. 華航CI947調查報告已於102年9月25日公布。
(2) 審視作業中之飛安改善建議執行計畫:
a. 復興GE515。
b. 長榮BR189:受建議單位已提出處理報告,經本會審視結果,其中1項分項處理計畫仍需補充資料。
c. 華信AE369。
(3) 目前持續列管飛安改善建議執行計畫:計12項。
a. 商務航空N998AM:列管民航局之1項執行計畫。
b. 空勤總隊NA-518:列管內政部及空勤總隊各2項計4項執行計畫。
c. 空勤總隊NA-502:列管經濟部1項執行計畫。
d. 長榮航空BR757:列管民航局之3項執行計畫。
e. 長榮航空BR701:列管民航局之1項執行計畫。
f. 立榮航空B7 642:列管民航局之1項執行計畫。
g. 中華航空CI680:列管交通部之1項執行計畫。
2. 工作重點:
(1) 完成本會調查報告格式作業指引。
(2) 辦理資訊副工程師新進人員訓練。
(3) 辦理Dr. Colin G. Drury 講座。

四、調查實驗室

1. 支援各調查小組工作。
2. 辦理年度裝備養護及採購事宜。
3. 辦理年度飛航紀錄器普查事宜。
4. 辦理年度國內外水下偵蒐普查事宜。
5. 辦理遠東航空飛安主管及航機務人員蒞會參訪(10月18日)。
最後異動時間 108-11-07
點閱次數 154次