回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

ASC-ASR-16-06-006


資料發布日期 105-12-19
  • facebook
  • twitter
  • line
事故名稱 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河
改善建議編號 ASC-ASR-16-06-006
受建議單位 交通部民用航空局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

檢討對航空公司之監理措施,以確保能及時並有效地識別與改善安全缺失。

回覆往來紀錄

105/10/12交航(一)字第1058100173號

1.現行空安全監理制度係民航局根據國際民航組織標準
 (Doc.9734)所建立,在國家整體民用航空安全管理機制上,訂有國家民用航空安全計畫(State Safety Program,SSP) ,並以「航空器飛航作業管理規則」要求航空服務提供者建置安全管理系統(Safety Management System,SMS)。在安全管理措施上,透過SSP安全保證有關安全資料收集及飛安查核所得到的資料加以統計,參照國際民航組織(International Civil Aviation Organization,ICAO)之
  統計基礎加以分析後,瞭解業者之安全風險,採取以風險為
  基礎(Risk Based)之作為。
2.鑒於航空服務提供者落實安全管理為飛航安全不可或缺之關
  鍵要素,民航通告AC120-32 SMS第4版,已要求民用航空運輸業業者建立SMS,並應於本(105)年12月31日前(除新成立之台灣虎航建置時程順延外)完成SMS第4階段,並落實執行。
3.為評估SMS之有效性及完整性,民航局已參考安全管理國際合作組織(Safety Management International
  Collaboration Group ,SMICG)開發之SMS評估表單,制定適合我國使用之SMS評估表單,並將於本(105)年12月31日前對前述國籍民用航空運輸業業者進行SMS評估,確認該公司安全管理之政策、程序及運作之有效性,符合我國法規與相關民航通告之標準。
4.根據SSP安全管理主動(Proactive)及預測(Predictive)
  作為需求,民航局除了在GE235飛航事故後規劃「短、中、長期飛安策進措施」具體項目,由本部列管執行外,另於本
 (105)年度開始採取下列措施:
 (1)要求業者提報飛安績效目標/指標(Safety Performance Targets/ Safety Performance Indicators,SPT/SPI), 以確保業者之安全管理能夠根據公司安全資訊,並考量其營運複雜度,訂定SPT及SPI,並進行指標數據化管理。
 (2)要求航空公司根據民航局新發布之民航通告,按季提報飛 航操作品保系統(Flight Operations Quality Assurance
     ,FOQA)有關資訊,供民航局進行風險評估,並視需要採 取風險管理作為。
 (3)要求航空公司將國際民航組織統計之全球前三大飛航事故 類別(航機衝/偏出跑道、可操控飛行撞地及飛行中失控)
      有關之風險因子,納入安 準化小組執行每年一次的主基地 檢查,期以更嚴謹之標準即時有效的判斷航空公司運作是
      否存在缺失,並確保已發現的缺失被落實改善。
 (5)高齡飛機專案檢查:針對飛機的維護計畫、結構組件、年限管制件、修理及改裝及腐蝕預防等項深入檢查,以確保
      高齡飛機維護作業符合安全與適航標準。
 (6)發動機可靠度提升檢查:經由製造廠資訊及航空公司維護經驗的緊密合作,以降低發生空中關車機率。

 

飛安會意見:建議列管。
 說明如下:

1.本會於復興航空GE235飛航事故調查報告中指出,過去針對復興航空飛航事故所進行之調查,發現該公司飛航組員普
  遍存在不遵守標準作業程序之狀況,而此一狀況於本次事故
  發生時仍未改善。民航局雖於GE222飛航事故發生後對復興
  執行深度查核,並提出遵守標準作業程序之議題,惟民航局
  未能確保復興及時改善先前所指出之系統性安全問題,以降
  低潛在風險,因而提出本項飛安改善建議。
2.依據民航局所回覆之具體工作內容,民航局係以要求航空服務提供者建置安全管理系統(SMS),並與我國國家航空安全計 畫(SSP)有效整合後,得以強化以風險為基礎之監理作為等,作為提升對航空公司監理措施之方法。
  整體方向與國際民航組織(ICAO)第19號附約以及相關技術指引一致。
3.考量航空公司之SMS建置,以及與SSP之整合仍在持續進行
  中,建議持續列管本項飛安改善建議,理由如下:
•民航局對民用航空運輸業航空器使用人與維修廠之SMS第四階段評估(最後一階段),預計於本(105)年底前完成。
•民航局已要求業者提供安全績效指標與飛航操作品保系統
   (FOQA)等安全資料,但對於如何分析該等資料、整合其他監理所獲之安全資料、以及其他風險為基礎之監理所需方法(如ICAO Doc 9859所建議之組織安全文化/組織風險評估方 法)等仍在建置中。
4.建議民航局後續能夠提供如何評估業者SMS有效性之說明、通過SMS評估業者之後續SMS持續監理方式、風險為基礎監理措施之運作方式與初步成果、以及我國民航監理系統已能確保能及時並有效地識別與改善航空公司安全缺失之佐證說明,以做為解除列管之參考。

 

 

106/07/18交航(一)字第1068100170號

1.現行空安全監理制度係民航局根據國際民航組織標準
 (Doc.9734)所建立,在國家整體民用航空安全管理機制上,訂有國家民用航空安全計畫(State Safety Program,SSP),並以「航空器飛航作業管理規則」要求航空服務提供者建置安全管理系統(Safety Management System,SMS)。在安全管理措施上,透過SSP安全保證有關安全資料收集及飛安查核所得到的資料加以統計,參照國際民航組織(International Civil Aviation Organization,ICAO)之
  統計基礎加以分析後,瞭解業者之安全風險,採取以風險為
  基礎(Risk Based)之作為。
2.鑒於航空服務提供者落實安全管理為飛航安全不可或缺之關
  鍵要素,民航通告AC120-32 SMS第4版,已要求民用航空運輸業業者建立SMS,並應於本(105)年12月31日前(除新成立之台灣虎航建置時程順延外)完成SMS第4階段,並落實執行。
3.為評估SMS之有效性及完整性,民航局已參考安全管理國際合作組織(Safety Management International
  Collaboration Group ,SMICG)開發之SMS評估表單,制定適合我國使用之SMS評估表單,並將於本(105)年12月31日前對前述國籍民用航空運輸業業者進行SMS評估,確認該公司安全管理之政策、程序及運作之有效性,符合我國法規與相關民航通告之標準。
4.根據SSP安全管理主動(Proactive)及預測(Predictive)
  作為需求,民航局除了在GE235飛航事故後規劃「短、中、長期飛安策進措施」具體項目,由本部列管執行外,另於本
 (105)年度開始採取下列措施:
 (1)要求業者提報飛安績效目標/指標(Safety Performance   Targets/ Safety Performance Indicators,SPT/SPI),  以確保業者之安全管理能夠根據公司安全資訊,並考量其 營運複雜度,訂定SPT及SPI,並進行指標數據化管理。
 (2)要求航空公司根據民航局新發布之民航通告,按季提報飛航操作品保系統(Flight Operations Quality Assurance  ,FOQA)有關資訊,供民航局進行風險評估,並視需要採 取風險管理作為。
 (3)要求航空公司將國際民航組織統計之全球前三大飛航事故類別(航機衝/偏出跑道、可操控飛行撞地及飛行中失控)有關之風險因子,納入安 準化小組執行每年一次的主基地檢查,期以更嚴謹之標準即時有效的判斷航空公司運作是
      否存在缺失,並確保已發現的缺失被落實改善。
 (5)高齡飛機專案檢查:針對飛機的維護計畫、結構組件、年限管制件、修理及改裝及腐蝕預防等項深入檢查,以確保高齡飛機維護作業符合安全與適航標準。
 (6)發動機可靠度提升檢查:經由製造廠資訊及航空公司維護 經驗的緊密合作,以降低發生空中關車機率。
5.民航局已於105年度完成華航、長榮、華信、立榮及遠東等5家民航運輸業者安全管理系統第4階段建置文件檢查,並將於106年下半年賡續完成前揭5家公司SMS運作有效性檢查;另台灣虎航及德安2家運輸業航空公司將於本(106)年度內完成 SMS第4階段文件檢查工作。
6.民航局要求業者提供安全績效指標與飛航操作品保系統
 (FOQA)等安全資料,係為確保落實SMS運作及確保其安全管理之有效性所採取之措施。民航局以風險為基礎之監理措施所需之飛安資訊,係依據國家民用航空安全計畫規定,透過該局執行飛安檢查以及業者之強制報告資料,經過統計分析所 獲得,此與ICAO Doc.9859之規範相同。
7.有關評估SMS之有效性,如前第3點說明,民航局參考安全管理國際合作組織所開發之SMS評估工具,制定適合我國使用之SMS評估表單,分別以文件(手冊與紀錄)及實際運作
  (實地)2階段實施檢查,判斷業者SMS系統運作之有效性檢查標準與做法與國際一致。航空公司之安全管理工作,
  必須依據民航局備查之安全管理系統手冊執行,民航局已
  將SMS檢查納入檢查員手冊工作任務項目中。


飛安會意見:建議持續列管。
建議列管至該項具體工作內容執行完成。

 

107/01/18交航(一)字第1068100307號

1.現行空安全監理制度係民航局根據國際民航組織標準
 (Doc.9734)所建立,在國家整體民用航空安全管理機制上,訂有國家民用航空安全計畫(State Safety Program,SSP),並以「航空器飛航作業管理規則」要求航空服務提供者建置安全管理系統(Safety Management System,SMS)。在安全管理措施上,透過SSP安全保證有關安全資料收集及飛安查核所得到的資料加以統計,參照國際民航組織(International Civil Aviation Organization,ICAO)之
  統計基礎加以分析後,瞭解業者之安全風險,採取以風險為
  基礎(Risk Based)之作為。
2.鑒於航空服務提供者落實安全管理為飛航安全不可或缺之關
  鍵要素,民航通告AC120-32 SMS第4版,已要求民用航空運輸業業者建立SMS,並應於本(105)年12月31日前(除新成立之台灣虎航建置時程順延外)完成SMS第4階段,並落實執行。
3.為評估SMS之有效性及完整性,民航局已參考安全管理國際合作組織(Safety Management International
  Collaboration Group ,SMICG)開發之SMS評估表單,制定適合我國使用之SMS評估表單,並將於本(105)年12月31日對前述國籍民用航空運輸業業者進行SMS評估,確認該公司安全管理之政策、程序及運作之有效性,符合我國法規與相關民航通告之標準。
4.根據SSP安全管理主動(Proactive)及預測(Predictive)
  作為需求,民航局除了在GE235飛航事故後規劃「短、中、長期飛安策進措施」具體項目,由本部列管執行外,另於本
 (105)年度開始採取下列措施:
 (1)要求業者提報飛安績效目標/指標(Safety Performance  Targets/ Safety Performance Indicators,SPT/SPI),以確保業者之安全管理能夠根據公司安全資訊,並考量其營運複雜度,訂定SPT及SPI,並進行指標數據化管理。
 (2)要求航空公司根據民航局新發布之民航通告,按季提報飛 航操作品保系統(Flight Operations Quality Assurance  ,FOQA)有關資訊,供民航局進行風險評估,並視需要採 取風險管理作為。
 (3)要求航空公司將國際民航組織統計之全球前三大飛航事故類別(航機衝/偏出跑道、可操控飛行撞地及飛行中失控)有關之風險因子,納入安 準化小組執行每年一次的主基地 檢查,期以更嚴謹之標準即時有效的判斷航空公司運作是
      否存在缺失,並確保已發現的缺失被落實改善。
 (5)高齡飛機專案檢查:針對飛機的維護計畫、結構組件、年限管制件、修理及改裝及腐蝕預防等項深入檢查,以確保高齡飛機維護作業符合安全與適航標準。
 (6)發動機可靠度提升檢查:經由製造廠資訊及航空公司維護經驗的緊密合作,以降低發生空中關車機率。
5.民航局已於105年度完成華航、長榮、華信、立榮及遠東等5 民航運輸業者安全管理系統第4階段建置文件檢查,並將於
  106年下半年賡續完成前揭5家公司SMS運作有效性檢查;另台灣虎航及德安2家運輸業航空公司將於本(106)年度內完成SMS第4階段文件檢查工作。
6.民航局要求業者提供安全績效指標與飛航操作品保系統
 (FOQA)等安全資料,係為確保落實SMS運作及確保其安全管理之有效性所採取之措施。民航局以風險為基礎之監理措施所需之飛安資訊,係依據國家民用航空安全計畫規定,透過該局執行飛安檢查以及業者之強制報告資料,經過統計分析所獲得,此與ICAO Doc.9859之規範相同。
7.有關評估SMS之有效性,如前第3點說明,民航局參考安全管理國際合作組織所開發之SMS評估工具,制定適合我國使用之
 SMS評估表單,分別以文件(手冊與紀錄)及實際運作  (實地)2階段實施檢查,判斷業者SMS系統運作之有效性,檢查標準與做法與國際一致。航空公司之安全管理工作,
  必須依據民航局備查之安全管理系統手冊執行,民航局已
  將SMS檢查納入檢查員手冊工作任務項目中。
8.民航局已完成5家民航運輸業者(華航、華信、長榮、
  立榮及遠東)「安全管理系統」第四階段實務運作之有效
  性(Effective)檢查;另亦已完成台灣虎航及德安第四階段
  實務運作之文件審查。


飛安會意見:建議持續列管。
建議列管至該項具體工作內容執行完成。

 

107/06/26交航(一)字第1078100108號

1.現行航空安全監理制度係民航局根據國際民航組織標
  準(Doc.9734)所建立,在國家整體民用航空安全管理
  機制上,訂有國家民用航空安全計畫(State Safety
  Program,SSP),並以「航空器飛航作業管理規則」
  要求航空服務提供者建置安全管理系統(Safety 
  Management System,SMS)。在安全管理措施上,透
  過SSP安全保證有關安全資料收集及飛安查核所得到
  的資料加以統計,參照國際民航組織(International
  Civil Aviation Organization,ICAO)之統計基礎加
  以分析後,瞭解業者之安全風險,採取以風險為基礎
  (Risk Based)之作為。
2.鑒於航空服務提供者落實安全管理為飛航安全不可或
  缺之關鍵要素,民航通告AC120-32 SMS第4版,已要求
  民用航空運輸業業者建立SMS,並應於本(105)年12月3
  1日前(除新成立之台灣虎航建置時程順延外)完成
  SMS第4階段,並落實執行。
3.為評估SMS之有效性及完整性,民航局已參考安全管
  理國際合作組織(Safety Management International 
  Collaboration Group ,SMICG)開發之SMS評估表單,
  制定適合我國使用之SMS評估表單,並將於本(105)年
  12月31日前對前述國籍民用航空運輸業業者進行SMS
  評估,確認該公司安全管理之政策、程序及運作之有
  效性,符合我國法規與相關民航通告之標準。
4.根據SSP安全管理主動(Proactive)及預測(Predictive)
  作為需求,民航局除了在GE235飛航事故後規劃「短、
  中、長期飛安策進措施」具體項目,由交通部列管執
  行外,另於本(105)年度開始採取下列措施:
  (1)要求業者提報飛安績效目標/指標(Safety
     Performance Targets/ Safety Performance 
     Indicators,SPT/SPI),以確保業者之安全管理能
     夠根據公司安全資訊,並考量其營運複雜度,訂定
     SPT及SPI,並進行指標數據化管理。
  (2)要求航空公司根據民航局新發布之民航通告,按季
     提報飛航操作品保系統(Flight Operations 
     Quality Assurance ,FOQA)有關資訊,供民航局
     進行風險評估,並視需要採取風險管理作為。
  (3)要求航空公司將國際民航組織統計之全球前三大飛
     航事故類別(航機衝/偏出跑道、可操控飛行撞地及
     飛行中失控)有關之風險因子,納入安全管理系統
     之安全指標,並採取預防措施。
  (4)本(105)年起國籍航空公司由專案標準化小組執行
     每年一次的主基地檢查,期以更嚴謹之標準即時有
     效的判斷航空公司運作是否存在缺失,並確保已發
     現的缺失被落實改善。
  (5)高齡飛機專案檢查:針對飛機的維護計畫、結構組
     件、年限管制件、修理及改裝及腐蝕預防等項深入
     檢查,以確保高齡飛機維護作業符合安全與適航標
     準。
  (6)發動機可靠度提升檢查:經由製造廠資訊及航空公
     司維護經驗的緊密合作,以降低發生空中關車機
     率。
5.民航局已於105年度完成華航、長榮、華信、立榮及遠
  東等5家民航運輸業者安全管理系統第4階段建置文件檢
  查,並將於106年下半年賡續完成前揭5家公司SMS運作
  有效性檢查;另台灣虎航及德安2家運輸業航空公司將
  於本(106)年度內完成SMS第4階段文件檢查工作。
6.民航局要求業者提供安全績效指標與飛航操作品保系統
 (FOQA)等安全資料,係為確保落實SMS運作及確保其安
  全管理之有效性所採取之措施。民航局以風險為基礎之
  監理措施所需之飛安資訊,係依據國家民用航空安全計
  畫規定,透過該局執行飛安檢查以及業者之強制報告
  資料,經過統計分析所獲得,此與ICAO Doc.9859之規
  範相同。
7.有關評估SMS之有效性,如前第3點說明,民航局參考
  安全管理國際合作組織所開發之SMS評估工具,制定適
  合我國使用之SMS評估表單,分別以文件(手冊與紀錄)
  及實際運作(實地)2階段實施檢查,判斷業者SMS系統運
  作之有效性,檢查標準與做法與國際一致。航空公司之
  安全管理工作,必須依據民航局備查之安全管理系統手
  冊執行,民航局已將SMS檢查納入檢查員手冊工作任務
  項目中。
8.民航局已完成5家民航運輸業者(華航、華信、長榮、
  立榮及遠東)「安全管理系統」第四階段實務運作之
  有效性(Effective)檢查;另台灣虎航及德安已於106年
  完成安全管理系統建置第四階段文件檢查工作,並完成
  第四階段實務運作之文件審查。
9.台灣虎航及德安航空「安全管理系統」第四階段有效
  性檢查,依計畫將分別於本(107)年8月1日至17日、
  9月3日至21日由專案小組執行。

 

飛安會意見:建議持續列管

建議列管至該項具體工作內容執行完成。

 

 

107/12/10交航(一)字第1070002086號

1.現行航空安全監理制度係民航局根據國際民航組織標準(Doc.9734)所建立,在國家整體民用航空安全管理機制上,訂有國家民用航空安全計畫(State Safety Program,SSP),並以「航空器飛航作業管理規則」要求航空服務提供者建置安全管理系統(Safety Management System,SMS)。在安全管理措施上,透過SSP安全保證有關安全資料收集及飛安查核所得到的資料加以統計,參照國際民航組織(International Civil Aviation Organization,ICAO)之統計基礎加以分析後,瞭解業者之安全風險,採取以風險為基礎(Risk Based)之作為。
2.鑒於航空服務提供者落實安全管理為飛航安全不可或缺之關鍵要素,民航通告AC120-32 SMS第4版,已要求民用航空運輸業業者建立SMS,並應於本(105)年12月31日前(除新成立之台灣虎航建置時程順延外)完成SMS第4階段,並落實執行。
3.為評估SMS之有效性及完整性,民航局已參考安全管理國際合作組織(Safety Management International Collaboration Group ,SMICG)開發之SMS評估表單,制定適合我國使用之SMS評估表單,並將於本(105)年12月31日前對前述國籍民用航空運輸業業者進行SMS評估,確認該公司安全管理之政策、程序及運作之有效性,符合我國法規與相關民航通告之標準。
4.根據SSP安全管理主動(Proactive)及預測(Predictive)作為需求,民航局除了在GE235飛航事故後規劃「短、中、長期飛安策進措施」具體項目,由交通部列管執行外,另於本(105)年度開始採取下列措施:

(1)要求業者提報飛安績效目標/指標(Safety Performance Targets/ Safety Performance Indicators,SPT/SPI),以確保業者之安全管理能夠根據公司安全資訊,並考量其營運複雜度,訂定SPT及SPI,並進行指標數據化管理。
(2)要求航空公司根據民航局新發布之民航通告,按季提報飛航操作品保系統(Flight Operations Quality Assurance ,FOQA)有關資訊,供民航局進行風險評估,並視需要採取風險管理作為。

(3)要求航空公司將國際民航組織統計之全球前三大飛航事故類別(航機衝/偏出跑道、可操控飛行撞地及飛行中失控)有關之風險因子,納入安全管理系統之安全指標,並採取預防措施。
(4)本(105)年起國籍航空公司由專案標準化小組執行每年一次的主基地檢查,期以更嚴謹之標準即時有效的判斷航空公司運作是否存在缺失,並確保已發現的缺失被落實改善。
(5)高齡飛機專案檢查:針對飛機的維護計畫、結構組件、年限管制件、修理及改裝及腐蝕預防等項深入檢查,以確保高齡飛機維護作業符合安全與適航標準。
(6)發動機可靠度提升檢查:經由製造廠資訊及航空公司維護經驗的緊密合作,以降低發生空中關車機率。​

5.民航局要求業者提供安全績效指標與飛航操作品保系統(FOQA)等安全資料,係為確保落實SMS運作及確保其安全管理之有效性所採取之措施。民航局以風險為基礎之監理措施所需之飛安資訊,係依據國家民用航空安全計畫規定,透過該局執行飛安檢查以及業者之強制報告資料,經過統計分析所獲得,此與ICAO Doc.9859之規範相同。民航局要求業者提供安全績效指標與飛航操作品保系統(FOQA)等安全資料,係為確保落實SMS運作及確保其安全管理之有效性所採取之措施。民航局以風險為基礎之監理措施所需之飛安資訊,係依據國家民用航空安全計畫規定,透過該局執行飛安檢查以及業者之強制報告資料,經過統計分析所獲得,此與ICAO Doc.9859之規範相同。

6.有關評估SMS之有效性,如前第3點說明,民航局參考安全管理國際合作組織所開發之SMS評估工具,制定適合我國使用之SMS評估表單,分別以文件(手冊與紀錄)及實際運作(實地)2階段實施檢查,判斷業者SMS系統運作之有效性,檢查標準與做法與國際一致。航空公司之安全管理工作,必須依據民航局備查之安全管理系統手冊執行,民航局已將SMS檢查納入檢查員手冊工作任務項目中。

7.就中華、長榮、華信、立榮、遠東、虎航及德安等7家民航運輸業者,民航局業於106年底全數完成SMS建置第四階段實務運作之文件檢查,並已於107年底全數完成第四階段實務運作之有效性(Effective)檢查。

8.另為精進各公司SMS之運作,民航局分別於107年7月23日、9月26日舉辦2梯次民航高階主管法規研習分享SMS執行情況;並於同年9月19日至21日舉行「安全管理系統實施現況研討會」邀請學者專家與國籍業者就SMS有關事項共同進行研討,以提升整體飛航安全

 

飛安會意見:建議解除列管

最後異動時間 109-01-09
點閱次數 1245次
回頁首