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ASC-ASR-16-06-009


資料發布日期 105-12-19
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事故名稱 復興航空公司 GE235 班機 ATR72-212A 型機 國籍標誌及登記號碼 B-22816 於臺北松山機場東方3浬處失去控制墜毀於基隆河
改善建議編號 ASC-ASR-16-06-009
受建議單位 交通部民用航空局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

提供檢查員詳盡之指引,俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效性,如組員資源管理(CRM)及威脅與疏失管理(TEM)訓練計畫。

回覆往來紀錄

105/10/12交航(一)字第1058100173號

1.航空器飛航作業有關技術或非技術性手冊之審查,民航局航務檢查員手冊J/F 7(訓練計畫檢查)訂有相關指引,審查業者訓練計畫,必須包括訓練課程、教材、授課方法、測試與考驗方法及特定主題等五個面向。該指引除訂有年度檢查需求外,亦訂有於「失事」或「意外事件」或檢查資料分析發現有負面趨勢時,得啟動「特別檢查」之機制。

2.檢查實務方面,民航局檢查員執行訓練計畫檢查時,航空業者必須展示其擬訂之訓練計畫符合法規之要求。有關組員資源管理(Crew Resource Management,CRM)之訓練,航空器飛航作業管理規則根據ICAO Annex 6標準,另同規則第21條訂有CRM訓練規定,民航局並已發布AC 120-005B組員資源管理民航通告,以及AC 120-014A飛航組員標準操作程序民航通告,供業者制定教材及檢查員執行檢查之參考。

3.有關威脅與疏失管理(Threat and Error Management ,TEM)訓練部分,因ICAO Annex 6尚未將TEM訓練納入規範,民航局要求各國籍航空公司對於TEM之訓練係參考FAA或IATA相關規範,併於CRM及線上導向飛行訓練(Line Oriented Flight Training,LOFT)課程中經民航局同意後實施。


飛安會意見:建議列管。
 理由如下:
1.本會於調查報告與可能肇因有關之調查發現第9條指出:「飛航組員未能有效溝通、協調,以及運用威脅與疏失管理(TEM)策略,危及該航班之安全…」;   與風險有關之調查發現第5條

  1. 指出:「復興未運用目前普遍參採之相關組員資源管理(CRM)指導方針,以發展、施行與強化其飛航組員之CRM訓練計畫,同時評估其有效性」;以及第9條指出:「民航局需改善包括組員資源管理(CRM)在內之飛航組員訓練監理作業」,因而提出本項飛安改善建議。
  2. 檢視民航局所回覆之具體工作內容,多為重申其既有之規定與民航通告,而民航局之AC 120-005B組員資源管理民航通告係民國93年所發布,以及AC 120-014A飛航組員標準操作程序民航通告是民國92年所發布。
  3. 近年來國際上其他民航監理機關對於非技術性(Non-Technical Skill, NTS)訓練計畫,包括人為因素(HF)、疲勞管理(FRMS)、CRM與TEM等訓練方式與內容陸續發布技術指引,以利航空公司發展相關訓練計畫以及監理機關檢查員檢視與評估。自2011年6月起,澳洲民航監理機關CASA要求該國之航空公司必須具備HF / NTS培訓和評估計畫。為了評估航空公司這些計畫是否符合規定且能有效執行,CASA利用外部專家協助他們評估各航空公司HF / NTS計畫的執行。 CASA還製作了各種民用航空諮詢出版物(Civil Aviation Advisory Publications, CAAP)和民航通告(AC),以幫助業者開發HF / NTS培訓和評估計畫,以及安全管理系統(SMS)和疲勞風險管理系統(FRMS)。 因為HF / NTS技能評估亦被視為航空公司SMS的一部分。CASA還提供完整的SMS和HF文件,以幫助業者實施有效的SMS和HF / NTS培訓計畫。這些指南亦幫助檢查員了解業者應該實施那些計畫,以為查核之依據。此外,CASA還發布了臨時管理說明(Temporary Management Instructions , TMI-02014-004),指導檢查員如何批准SMS和/或HF/NTS培訓計畫。
    英國民航主管機關CAA發布了關於CRM培訓計畫認證的文件(StandardsDocuments No. 29 Version 7 & CAP 737)。Standards Documents No. 29乃由業界CRM諮詢小組開發,以協助英國CAA更有效的評估CRM訓練標準。

    紐西蘭民航主管機關CAA亦發布關於HF / CRM評估的指導文件(AC-121-4)。雖然該文件旨在詳細說明符合相關法規的acceptable means of compliance(AMC),該文件亦指出檢查員如何評估HF / CRM培訓計畫的關鍵指標。

    瑞典民航局亦發布一份關於CRM / TEM技能評估的委託研究報告(Crew Resource Management, Threat and Error Management, and Assessment of CRM Skills),提供瑞典民航局檢查員和業者一些指導。

    相關參考文件例舉如下

    UK CAA於2014年發布CAP 737「Flight-crew human factors handbook」,內容對於CRM訓練之內容、組員CRM技巧評估方法、CRM訓練之有效性評估、CRM相關師資之訓練與評估等提供建議與指引。2016年8月又發布Standards Document No. 29 Version 7 Guidance on the requirements that pertain to Flightcrew for the training and testing of Human Factors under EASA Part - ORO and EASA Part – FCL。
  • FAA發布一系列和CRM有關之AC,如AS120-51E CRM 及AC120-54a AQP幫助業者及檢查員了解CRM評估之要項。於2015年3月發布AC 120-35D「Flight crew Member Line Operational Simulations: Line-Oriented Flight Training, Special Purpose Operational Training, Line Operational Evaluation」,其中對於發展線上導向飛行訓練(LOFT)計畫,提供指引。
  • 澳洲CASA發布和SMS、HF、NTS、FRMS相關之文件,如下
  • -CAAP SMS-1(0) Safety Management Systems for Regular Public Transport Operations;
  • -CAAP SMS-2(0) Integration of Human Factors (HF) into Safety Management Systems (SMS);
  • -CAAP SMS-3(1) Non-Technical Skills Training and Assessment for Regular Public Transport Operations;
  • -CASA FRMS Handbook;
  • -CASA FRMS Process Manual;
  • -CASA Surveillance Manual; and
  • -CASA Regulatory Safety Management Program.
  • 蘇格蘭亞伯丁大學的Rhona Flin(Industrial Psychology Research Centre University of Aberdeen)發表了一篇研究報告「The Development and Testing of NOTECHS: Non-Technical Skills for Airline Pilots」,其中對如何評估NTS有很好的整理及參考文獻。

     4.近年來,被稱之為人為因素或非技術性等駕駛員應具備之技能,包含CRM         及TEM,已被認為是導致飛航事故之重要因素。故監理機關應提供執行查           核工作檢查員之訓練及相關指引,俾利渠等人員評估航空業者非技術性訓           練計畫之有效性。請民航局提供後續計畫及執行結果,以做為解除列管之           參考。

 

106/07/18交航(一)字第1068100170號

  1. 航空器飛航作業有關技術或非技術性手冊之審查,民航局航務檢查員手冊J/F 7(訓練計畫檢查)1.訂有相關指引,審查業者訓練計畫,必須包括訓練課程、教材、授課方法、測試與考驗方法及特定主題等五個面向。該指引除訂有年度檢查需求外,亦訂有於「失事」或「意外事件」或檢查資料分析發現有負面趨勢時,得啟動「特別檢查」之機制。
  2. 檢查實務方面,民航局檢查員執行訓練計畫檢查時,航空業者必須展示其擬訂之訓練計畫符合法規之要求。有關組員資源管理(Crew Resource Management,CRM)之訓練,航空器飛航作業管理規則根據ICAO Annex 6標準,另同規則第21條訂有CRM訓練規定,民航局並已發布AC 120-005B組員資源管理民航通告,以及AC 120-014A飛航組員標準操作程序民航通告,供業者制定教材及檢查員執行檢查之參考。
  3. 有關威脅與疏失管理(Threat and Error Management ,TEM)訓練部分,因ICAO Annex 6尚未將TEM訓練納入規範,民航局要求各國籍航空公司對於TEM之訓練係參考FAA或IATA相關規範,併於CRM及線上導向飛行訓練(Line Oriented Flight Training,LOFT)課程中經民航局同意後實施。
  4. 為律訂國籍航空公司非技術性訓練計畫有關CRM 及TEM訓練之最低標準,並為利於檢查員對前揭訓練計畫課程規範審查及訓練實施情形檢查有所依循,民航局將轉布FAA  AC120-51E(組員資源管理) 及AC 120-35D,以資完備。

 

飛安會意見:建議解除列管。
 理由如下:

1.本會於105年12月針對本項改善建議所提出之管考建議中,例舉澳洲、英國、紐西蘭、瑞典、美國等國家之民航主管機關近年來對於非技術性(Non-Technical Skill, NTS)訓練計畫,包括人為因素(HF)、疲勞管理(FRMS)、CRM與TEM等訓練方式與內容陸續發布相關技術指引,以利航空公司發展相關訓練計畫以及監理機關檢查員檢視與評估。

2.民航局表示將轉布美國FAA  AC120-51E  及AC 120-35D以律訂國籍航空公司非技術性訓練計畫有關CRM及TEM訓練之最低標準,並作為該局檢查員對前揭訓練計畫審查及實施情形檢查之依據。

3.建議民航局除轉發FAA AC外,可持續關注及蒐集國際上針對民航非技術性技能訓練計畫及評估其有效性之相關研究、技術指引、及參考文獻。發展成可用於我國之工具及指引,俾利執行查核工作之檢查員評估航空業者非技術性訓練計畫之有效性。

 

 

 

 

最後異動時間 109-01-09
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