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ASC-ASR-19-04-007


資料發布日期 108-05-07
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事故名稱 德安航空公司DA7012落地時偏出跑道
改善建議編號 ASC-ASR-19-04-007
受建議單位 交通部民用航空局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

督導並協助德安航空評估飛航組員駕駛艙空調環境、每日起降次數與飛時、飛航組員人力管理及自我督察作業。

回覆往來紀錄

108/07/30交航(一)字第1088100151號

  1.德安航空公司於105年引進4架DHC-6-400型機,僅B-55571號機於引進時駕駛艙內裝置有衝壓通風口,其餘3架駕駛艙內未裝設衝壓通風口,且客艙空調不易傳導至駕駛艙,故於夏日豔陽季節曾有飛航駕駛員反映希能改善駕駛艙暑熱環境。民航局為改善該型機駕駛艙空調環境,已要求該公司先採加裝原廠認證小電風扇及遮陽板方式改善,後再依據原廠文件於107年9月27日完成其餘3架之駕駛艙衝壓通風口加裝,情況已有大幅改善。

2.民航局督導德安航空公司改善DHC-6-400型機隊駕駛員疲勞風險作為如下:

 (1)管控每日派遣以8-10架次為上限,排除東部航線可能出現之高度疲勞風險,該公司未來將配合機隊駕駛員人力裕度再降低至每日6-8架次派遣。

 (2)督導該公司要求機隊全體組員每日執行航班任務前,確實填寫作業風險評估表並依授權之風險核准等級調派任務、更換組員或停止任務派遣,除可讓組員相互檢查之外,亦能使組員掌握全般狀況,維持較高之安全警覺,管控相關作業風險。

 (3)另有關該公司運用DHC-6-400型Level D模擬機執行全體DHC-6-400型機駕駛員之模擬機新進、升訓及定期複訓,有利於飛航駕駛員執行正常/不正常/緊急情況操作與各種天候等情境訓練,並可使飛航組員熟悉各類飛航操作,進而強化組員資源管理(CRM),降低飛航操作工作負荷與疲勞度。

3.民航局督導德安航空DHC-6-400機隊駕駛員短缺改善情形如下:

 (1)統計德安航空公司自104年底離島偏遠航線營運籌設階段起至108年6月30日止,DHC-6-400機隊計招募飛航駕駛員23人次、DO-228型機駕駛員轉訓4人次,共27人次;該期間計有11位飛航駕駛員離職,包括飛安事件1員、機隊年齡結構因素1員、未通過訓練考驗5員、晉等訓練因素1員、轉換公司3員,合計現有DHC-6-400型機飛航駕駛員共計16員,其中具有機長(含)以上資格人員8員,副駕駛員8員,調派裕度較107年4月23日事故當時已有提升,惟仍須繼續培訓/升訓正駕駛員以緩解正駕駛員之人力調派壓力。

 (2)德安航空公司分析有經驗飛航駕駛員短缺應與市場人力裕度、環境及待遇有關,該公司已自108年1月1日起大幅度調增飛航駕駛員薪津結構,除能產生較強之人力資源競爭力外,另應有助於未來持續之人才招募及留用。

 (3)該公司目前管制執行中之DHC-6-400型機飛航駕駛員人力補充及資格晉等工作如下:

A.教師駕駛員:由現有資深機長中,選優升訓擔任訓教師駕駛員。

B.機長:採對外招募及內部升訓雙管齊下方式進行機長人力補充。

C.副駕駛員:採對外招募(含安捷飛訓中心)方式獲得所需人力。

   4.該公司已依民航局歷次督導檢查相關改善建議,並參照民航通告AC F120-59A「Air Carrier Internal Evaluation Programs」,重新檢視安全管理手冊 (SMM)第五章之自我督察計畫,於107年中配合民航局管制之改善期程完成較大幅度修訂,並於107年7月11日經民航局核備在案。其中包括:將航務手冊第23章有關航務處自我督察相關內容,完整納入該公司安全管理手冊第五章,以增周延。

 

飛安會意見:建議列管。
俟DHC-6-400機隊駕駛員短缺問題改善後,解除列管

 

109/01/06交航(一)字第1088100255號

1.德安航空公司於105年引進4架DHC-6-400型機,僅B-55571號機於引進時駕駛艙內裝置有衝壓通風口,其餘3架駕駛艙內未裝設衝壓通風口,且客艙空調不易傳導至駕駛艙,故於夏日豔陽季節曾有飛航駕駛員反映希能改善駕駛艙暑熱環境。民航局為改善該型機駕駛艙空調環境,已要求該公司先採加裝原廠認證小電風扇及遮陽板方式改善,後再依據原廠文件於107年9月27日,完成其餘3架之駕駛艙衝壓通風口加裝,情況已有大幅改善。

2.民航局督導德安航空公司改善DHC-6-400型機隊駕駛員疲勞風險作為如下:

 (1)管控每日派遣以8-10架次為上限,排除東部航線可能出現之高度疲勞風險,該公司未來將配合機隊駕駛員人力裕度再降低至每日6-8架次派遣。

 (2)督導該公司要求機隊全體組員每日執行航班任務前,確實填寫作業風險評估表並依授權之風險核准等級調派任務、更換組員或停止任務派遣,除可讓組員相互檢查之外,亦能使組員掌握全般狀況,維持較高之安全警覺,管控相關作業風險。

 (3)另有關該公司運用DHC-6-400型Level D模擬機執行全體DHC-6-400型機駕駛員之模擬機新進、升訓及定期複訓,有利於飛航駕駛員執行正常/不正常/緊急情況操作與各種天候等情境訓練,並可使飛航組員熟悉各類飛航操作,進而強化組員資源管理(CRM),降低飛航操作工作負荷與疲勞度。

3.民航局督導德安航空DHC-6-400機隊駕駛員短缺改善情形如下:

(1)統計德安航空公司自104年底離島偏遠航線營運籌設階段起至108年12月12日止,DHC-6-400機隊計招募飛航駕駛員28人次、DO-228型機駕駛員轉訓4人次,共32人次;該期間計有12位飛航駕駛員離職,包括飛安事件1員、機隊年齡結構因素1員、未通過訓練考驗5員、晉等訓練因素1員、轉換公司4員,合計現有DHC-6-400型機飛航駕駛員共計20員,其中機長(含)以上資格人員7員(IP含以上4員)及副駕駛員8員、已完成機種訓練正執行航路訓練2員(正、副駕駛各1員),以及新訓副駕駛員3員(事發當時計有正駕駛員6員及副駕駛員8員),調派裕度較107年4月23日事故當時稍有提升。

(2)德安航空公司分析有經驗飛航駕駛員短缺應與市場人力裕度、環境及待遇有關,該公司已自108年1月1日起大幅度調增飛航駕駛員薪津結構,除能產生較強之人力資源競爭力外,另應有助於未來持續之人才招募及留用。

(3)德安航空公司目前管制執行中之DHC-6-400型機飛航駕駛員人力補充及資格晉等工作如下:

A.機長:採對外招募及內部升訓雙管齊下方式進行機長人力補充(1員已完成機種檢定,賡續執行航路訓練)。

B.副駕駛員:採對外招募(含安捷飛訓中心)方式獲得所需人力(1員已完成機種檢定,賡續執行航路訓練、108年11月初再增聘3員)。

C.該公司業於108年12月啟動招募國內飛航駕駛員培訓學員作業機制,暫規劃招募培訓學員計2員,赴安捷訓練中心實施飛行訓練,取得相關證照。另規劃於109年引進具DHC-6-400型機之資深外籍正駕駛員,以彌補現今國內飛航駕駛員人力不足、招募困難之現象。

4.德安航空已依民航局歷次督導檢查相關改善建議,並參照民航通告F120-59A「Air Carrier Internal Evaluation Programs」,重新檢視安全管理手冊(SMM)第五章之自我督察計畫,於107年中配合民航局管制之改善期程完成較大幅度修訂,並於107年7月11日經本部民航局核備在案。其中包括:將航務手冊第23章有關航務處自我督察相關內容,完整納入該公司安全管理手冊第五章,以增周延。
 

運安會意見:建議解除列管

最後異動時間 109-02-18
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