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TTSB-ASR-22-08-005


資料發布日期 111-08-30
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事故名稱 立榮航空B7-9091航班重大飛航事故
改善建議編號 TTSB-ASR-22-08-005
受建議單位 交通部民用航空局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

依據民用機場設計暨運作規範,檢討南竿機場之跑道端安全區及跑道公布距離,併檢視所屬各機場之相關配置是否有類似之情況。

回覆往來紀錄

111/11/23交航(一)字第1118100254號函提送改善建議分項執行計畫

  1. 經檢視民航局所屬各機場僅南竿機場以公布距離方式等效提供跑道端安全區,其餘各機場跑道公布距離均係依民用機場設計暨運作規範規定計算。
  2. 有關南竿機場之跑道端安全區及公布距離檢討,為使該機場等效提供跑道頭前跑道端安全區,需辦理跑道頭位移,縮短跑道可用降落距離;本案涉及跑道現況改變,包含儀航程序、標線、燈光及助導航設備等均須配合調整,並須確認航空公司落實改變管理評估,包含確保飛行員熟悉改變後狀況及接受足夠安全訓練等;為求慎重,民航局已於111年11月4日召開第1次評估會議,同月22日召開第2次會議,討論預劃期程及所需經費。

運安會意見: 建議列管。

列管至具體工作內容全數執行完成。

 

112/6/20交航(一)字第1128100256號

1. 經檢視民航局所屬各機場僅南竿機場以公布距離方式等效提供跑道端安全區,其餘各機場跑道公布距離均係依民用機場設計暨運作規範規定計算。

2. 有關南竿機場之跑道端安全區及公布距離檢討,為使該機場等效提供跑道頭前跑道端安全區,需辦理跑道頭位移,縮短跑道可用降落距離;本案涉及跑道現況改變,包含儀航程序、標線、燈光及助導航設備等均須配合調整,並須確認航空公司落實改變管理評估,包含確保飛行員熟悉改變後狀況及接受足夠安全訓練等;為求慎重,刻正針對各項風險評估辦理中。

 

運安會意見: 建議列管。

原因: 具體工作內容尚未完成。

 

112/12/22站務驗字第1125032959號

一、 經檢視本部民航局所屬各機場僅南竿機場以公布距離方式等效提供跑道端安全區,其餘各機場跑道公布距離均係依民用機場設計暨運作規範規定計算。
二、 南竿機場受限天然地障影響,係採 2C類非儀器(目視)跑道標準設計,依國際規範標準無須設置跑道端安全區;本部民航局為規劃於該機場實施儀器飛航以提升飛航情況,於 101年邀請國外專家共同進行航空研究,研擬替代措施以建立同等安全水準,完成「馬祖南竿機場現行飛航情況提昇對策評估報告」,將南竿機場定位為以 2C類非儀器(目視)跑道執行儀器進場程序的特殊作業跑道,儀器離場及進場程序採需經特殊授權( CAA Authorization Required)方式辦理。報告內容有關增設跑道端安全區( RESA)議題,考量設置 RESA需縮短跑道長度,限縮航機可使用之跑道距離,不利飛航操作之安全裕度,爰採 FAA Order 5200.8所提之替代措施,以納入跑道安全區設置精神公布跑道使用距離,但不改變跑道配置以供航機運作使用,並於飛航指南公告相關資訊。
三、 因應本項改善建議,本部民航局除重新檢視前述航空研究結果,召開數次內部會議及邀請外部專家學者共同研商,考量101年航空研究結果,已將跑道端安全區對飛航安全的重要性納入考量,且運作超過 10年,符合可接受安全水準,如依 ICAO標準縮減跑道,將可能導致衝出跑道風險增加,且轉換過程中各階段所增加之風險實難以評估,經整體飛航風險考量評估結果,平衡南竿機場衝出跑道風險與提前著陸風險,認為南竿機場跑道公布距離、跑道頭標線位置宜維持現狀;惟經檢討結果,於現有機制下,另 研擬新增風險降低策略如下:
(一)識別並防範飛航組員偏離標準作業程序之行為,要求監控駕駛員確實達成組員合作、提醒及糾正之功能方面,強化飛航操作標準作業化程序、加強組員資源管理 CRM Crew Resource Management)訓練、檢討修訂相關操作程序手冊、加強公告周知南竿機場飛航注意事項等。
(二)檢視並強化可控飛行撞地( CFIT)事故風險管控及預防措施,包括危害識別與風險評估、安全績效指標與目標訂定、飛航組員風險意識提升、提升航機航電系統等,以降低飛航作業風險。
(三)強化飛航指南( AIP)公告:為利駕駛員更了
解南竿機場跑道公告距離內容意義,現行南竿機場AIP 2.13「馬祖 /南竿機場囿於現況無法設置跑道端安全區,另以公布距離方式等效設置」之敘述將予以修正,以明確說明縮短該公布距離係為設置跑道末端之跑道端安全區,強化公告內容。
四、 綜上,本部民航局已依改善建議完成檢討南竿機場跑道端安全區及跑道公布距離,並以整體飛航風險考量評估新增多項風險降低策略持續執行;本案建議解除列管。

 

運安會意見: 解除列管。

民航局所屬各機場僅南竿機場以公布距離方式等效提供跑道端安全區;且已完成南竿機場跑道端安全區及跑道公布距離之檢討計畫。

最後異動時間 113-05-10
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