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TTSB-ASR-23-12-004


資料發布日期 112-12-14
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事故名稱 1120316順風飛行協會SF2555超輕型載具墜毀於彰化縣濁水溪沙洲
改善建議編號 TTSB-ASR-23-12-004
受建議單位 交通部民用航空局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

督導社團法人順風飛行協會加強人員訓練與管理,確實遵守飛行手冊與活動指導手冊進行作業與飛航。

分項執行計畫

分項執行計畫 督導順風飛行協會加強人員訓練及管理作為
主(協)辦單位 交通部民用航空局
管考狀態
已結案
民航局已於113年5月份完成督導順風飛行協會進行載具維護、適航與人員適職性等相關作業,具體工作內容已完成,建議解除列管。
結案日期 113年08月19日
具體工作內容01

113/06/28交航(一)字第1138100242號

一、交通部已於113年3月18日交航 (一)字第1138100074號函第1次陳報辦理情形,並蒙行政院以113年3月29院臺交字第1131007824號函回復同意對載具維護、適航與人員適職性等相關規劃項目進行列管,先予敘明。
二、民航局督導順風飛行協會作為說明如下:
(一)載具維護與適航:該協會於113年2月29日函報載具維護及維飛計畫,並於113年3月23日完成協會3架載具維飛,飛機恢復適航狀態。
(二)人員適職性:該協會於113年3月19日提出相關規劃並經民航局已悉後,於113年3月24日按計畫完成3員教練適職性恢復訓練,期間民航局指派檢查員2度至活動場地現場督導,檢查協會活動情況均正常。
(三)民航局已先完成協會3員教練筆試與口試,該協會續於113年4月1日按計畫完成加強訓練;民航局指派檢查員於113年4月13日至活動場地現場執行術科(含失速)訓練考驗架次,3員教練考驗均及格。
(四)經民航局檢視,該協會已按計畫完成載具維護與適航工作,並完成人員加強訓練恢復適職性;經過民航局對該協會進行筆試、口試及術科測驗及格後,復於113年4月17日發函同意協會得以恢復飛行活動,並要求順風遵守各項規定謹慎安排飛行活動。
(五)民航局續分別於113年5月4日、5月5日及5月11日指派檢查員至活動場地督導協會飛航活動,確認各項活動均按法規執行,未來並將不定期派員至活動場地檢查協會作業狀況。
(六)本案已完成督導督導順風飛行協會載具維護、適航與人員適職性等相關規劃,爰建請同意解除列管。

具體工作內容02

113/3/18交航(一)字第1138100074號函

本部民航局對順風飛行協會依法實施各項查核作業,除定期行政督導外,輔以不定期檢查方式,對協會超輕型載具運作持續督導各項訓練及管理作為。本次事故發生之後,本部民航局督導順風飛行協會作為說明如下:
一、 協會事件發生後,本部民航局於112年3月31日要求協會停止飛航活動,待協會完成改善管理作為後再進行評估恢復其飛航活動。
二、 該協會於112年12月22日提報內部調查報告及改善措施,報告結論為人員操作失當造成失事,並提出訓練、管理與機務等改善措施,本部民航局審查後於112年12月29日函復協會改善措施予以備查並要求協會據以執行,分述如下:
(一)強化人員訓練:重點置於民航法規、失速認知預防與改正、飛航手冊、活動指導手冊及失事案例複習等;該協會於113年1月16日函報完成學科加強訓練,期間並聘請外部講師擔任訓練教師。
(二)失速術科訓練:考量活動場地空域限制、載具適航與人員適職狀況,協會擬於完成載具維護飛航後執行失速術科訓練,並基於安全考量,將於載具達失速速度前之10公里/時即開始執行改正動作,以降低風險,並循序漸進恢復協會飛航活動,本部民航局亦將派員檢視其術科訓練狀況。
(三)加強協會管理作為:本部民航局要求協會對於違規飛航之決策過程作深入檢討並找出根本原因進行改善,協會於113年1月23日提報修訂活動指導手冊第5版,主要修訂協會管制作為相關章節,明訂所有活動均須經過理事長同意方得執行,並要求所有會員須遵照飛行手冊及活動指導手冊規定執行活動,違者開除會籍。本部民航局審查後於113年2月6日核定該手冊,請協會要求所有會員據以執行,並於協會恢復飛航活動後不定期至活動場地查核,確認協會按照活動指導手冊程序執行各項活動。
(四)載具整備:協會於112年4月25日起執行SF2666、2777及2888特檢,依照原廠維護手冊中100小時檢查要項表逐項檢查,載具均妥善,期間並維持每週地面試車乙次,以維持載具妥善。
三、 本部民航局於113年1月26日赴該協會對協會持有教練操作證3員執行筆試及口試,測驗以協會計畫授課內容為主,確定協會對本次失事原因進行檢討與改正,測驗結果均及格。
四、 該協會因載具及操作人員已暫停作業將近一年,其載具之狀態與操作人員之適職性須再確認,本部民航局於113年2月27日要求協會應提出載具維護與維護飛航、恢復操作人員之適職性等相關規劃,循序漸進恢復協會正常運作。

最後異動時間 113-08-22
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