運輸安全改善建議
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| 中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋(77 公分)裂縫 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-09-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| FAA MRBR及波音MPD之設計,結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉,檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮,但因未屆規定之8年期限,未能偵測出蒙皮結構失效情況;區域性檢查計畫雖於事故前在該區執行過一次檢查,但因未移除隔熱棉之作業模式,以致未能發現當時結構損害是否即已存在,因此無論結構性檢查計畫或是區域性檢查計畫,皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAA MRBR及波音MPD而製作,亦無法偵測並防範類似失效情形,民航局應督導華航依據本事故經驗研擬對策,彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋(77 公分)裂縫 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-09-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實「飛航事故調查法」第12條之規定「航空器飛航作業管理規則」第111條之規定,於飛航事件發生後確實執行CVR斷電程序。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋(77 公分)裂縫 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-09-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| FAA MRBR及波音MPD之設計,其結構性檢查計畫雖須移除隔熱棉,檢查人員可直接目視發現失效結構蒙皮,但因未屆規定之8年期限,未能偵測出蒙皮結構失效情況;另雖於事故前在該區執行過一次區域性檢查,但因毋須移除隔熱棉,以致未能發現當時結構損害是否即已存在。因此無論結構性檢查計畫或是區域性檢查計畫,皆無法防範並偵測類似結構組件腐蝕失效之情形。華航AMP係完全參照FAAMRBR波音MPD而製作,亦無法偵測並防範類似失效情形,華航應依據本事故經驗研擬對策,彌補現行AMP未能偵測及防範類似結構失效之缺失。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI7552 班機 BOEING 737-800 型機 國籍標誌及登記號碼 B-16805 於日本佐賀機場過境檢查發現 機腹蒙皮 30 吋(77 公分)裂縫 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-09-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 執行工單AMP 53-838-00,141區廢水櫃艙之區域性一般目視檢查時,一旦發現廢水櫃接頭下方隔熱棉污漬,應即執行143區後貨艙地板下區域性一般目視檢查時,以能直接目是低漥處結構之方式執行。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-09 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視現有UH-1H型機軍/民並存維護系統之適當性,並研擬因應之對策。 |
| 受建議單位 |
| 亞洲航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-08 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依合約重新審視所有技術文件並提供空勤總隊使用。 |
| 受建議單位 |
| 亞洲航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-07 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視飛行員人力不足及人力調度之問題,以利任務派遣、人員訓練及飛安管理之遂行。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-06 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強駕駛員狀況警覺及專業訓練,以利緊急狀況之判斷與決心之下達。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-05 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 參考發動機原廠服務通告編號T53-L-13B-0001,依實際操作環境重新審視發動機翻修時限。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-04 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視現有UH-1H型機軍/民並存維護系統之適當性,並研擬因應之對策。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-03 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新審視緊急操作程序有關手冊之中文譯文及編排之正確性。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-02 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 應管制及更新線上駕駛員參考使用之UH-1H直升機檢查手冊,並確認其正確性,若無法執行則應沒收作廢。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH -1H 編號 NA-508 發動機超速調速系統失效 迫降於臺東縣延平鄉鹿野溪河床 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-09-02-01 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 應自行或委託維護UH-1H型機相關之技術文件,以提供駕駛員即期之資訊。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 依原廠規定或核可之工單實施救生吊掛系統之飛行前/後檢查,並詳實簽署/記錄檢查結果。 |
| 受建議單位 |
| 亞洲航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關,由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-520 於烏來中嶺山區執行吊掛救援時人員墜落受傷 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-08-10-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 落實執行安全管理手冊。 |
| 受建議單位 |
| 內政部空中勤務總隊 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |