運輸安全改善建議
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0320 AEROS 超輕型載具飛航事故
| 0320 AEROS 超輕型載具飛航事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強對超輕型載具合法活動之宣導及取締違法活動。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強乘員確實繫妥安全帶之有效措施，如：請航空公司加強對每航班乘員之宣導、強化客艙查核作業並定期檢討成效。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視駕駛艙與客艙之亂流預防與處置程序於相關組員作業手冊、訓練及考核等，需力求簡單、明確且一致，使能有效且確實執行，包括： (1)落實強化客艙組員檢查乘客繫妥安全帶之程序及執行技巧； (2)訂定客艙組員安全檢查之責任區域及動線； (3)重新檢視並落實組員失能代理程序之執行； (4)增訂客艙有較多傷患時之應變處理及後送準備原則； (5)落實駕駛艙主動告知客艙組員可預期亂流資訊之程序； (6)明訂駕駛員解除中度以上亂流之明確指示程序及標準用語； (7)增訂組員告知乘客該公司對應亂流之政策及歷年統計數據之程序。 (8)加強CRM訓練。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 重新檢視航務手冊有關顯著危害天氣之空中報告規定，並要求駕駛員確實執行。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 中華航空公司 CI 687 班機 B747-400 型機 國籍標誌及登記號碼 B-18211 飛航中遭遇亂流 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-10-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強駕駛員對氣象雷達「使用指導」熟悉度之要求及考驗。 |
| 受建議單位 |
| 中華航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-023 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 修正區管中心北部席之測試紀錄表測試程序，使能涵蓋本區東北部SALMI及BULAN等交管點附近區域之工作情況。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-022 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化航管單位間溝通協調聯繫以及航管作業之訓練、考核，及緊急情況之處理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-021 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 強化航管單位間溝通協調聯繫以及航管作業之訓練、考核，及緊急情況之處理。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-020 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 審閱程序中有關緊急情況下航管員應考量以指示正常航空器更換無線電波道方式，以避免更增加危難航空器駕駛員工作負荷。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-019 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強管制員對遇險航空器之緊急協助及狀況警覺，確依飛航管理程序之緊急協助規定，儘速掌握「緊急情況之性質」及「駕駛員之期望」時效，提供危難航空器最大之協助、最高之優先次序，並考慮駕駛員工作負荷及無線電通信有關之人為因素。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-018 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 修正「飛航管理程序」中文版第2-4-15節「為澄清而加重語氣」程序，以符合第1-2-1節「字義」規定，並與英文版之意義一致。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-017 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求管制員確實執行近似呼號之航空器特別強調某些數字或文字，並通知相關駕駛員以利區別之飛航管理程序及規定。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-016 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視環境變化資訊、面罩蓋板手動啟動及供氧程序等客艙失壓相關程序及訓練並加以落實。 Require cabin crew members to review cabin depressurization related procedures including provide oxygen bottle side effect information, manually opening the oxygen cover panel to initiate oxygen flow; enhance cabin crew depressurization training. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-015 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 Review air bleed fault and emergency descent procedures and revise related inconsistent procedures accordingly. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-014 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 對於重複性的故障，且存在多系統同時失效情況下，考慮最低裝備需求表之使用項目，或修訂其相關之最低裝備需求表以降低空中多套系統失效之風險。 Consider evaluating the MEL of restrict aircraft being dispatched from home base with on inoperative system and suffered the system’s reliability. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-013 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 在扇氣閥溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇溫控器進廠檢視或翻修時限。 Consider evaluating the maintenance program for ThC shop-in service or overhaul interval before the new grid filter design or modification come to effect. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-012 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 評估最低裝備需求表或增修訂組員操作程序，當飛機在1套氣源失效情況下飛行時，能及時啟動APU運轉，儘早恢復艙壓，以降低乘員失壓的風險。 Consider evaluating the MEL dispatch or reviews other procedures under one engine bleed air fail to recover the cabin pressurization capability with APU in a timely manner in case of the second engine bleed air system failed to reduce the depressurization risk. |
| 受建議單位 |
| 國泰航空公司 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-011 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司考慮在未來產品安全管制程序(Product Safety Process)評估列管過程中，引用同型系列機隊解決方案的經驗對區域性服勤機隊發生之異常事件，及早啟動改善方案的研究並將發布解決方案時程提前以降低操作風險。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-010 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-009 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求空中巴士公司考慮重新設計或改良扇氣閥溫控器之網狀濾網，以降低A330型機雙發動機供氣系統失效之風險。在扇氣閥溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇氣閥溫控器進廠檢視或翻修時限。 |
| 受建議單位 |
| 法國民用航空局 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司重新檢視客艙失壓之相關程序並加強要求客艙組員確實執行客艙失壓應變程序。 Require Cathay Pacific Airways consider require cabin crew members to review cabin depressurization related procedures including: Provide oxygen bottle side effect information, manually opening the oxygen cover panel to initiate oxygen flow; enhance cabin crew depressurization training. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司檢視並修訂「AIR DUAL BLEED FAULT」、「CAB PR EXCESS CAB ALT」與「EMER DESCENT」等相關差異性操作程序。 Require Cathay Pacific Airways consider review air dual bleed fault and emergency descent procedures and revise related inconsistent procedures accordingly. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-006 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司對於重複發生故障，且有多套系統同時失效情況下，審慎評估最低裝備需求表使用，或修訂其相關之最低裝備需求表以降低空中多系統失效之風險。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the MEL of restrict aircraft being dispatched from home base with an inoperative system and suffered the system’s reliability. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-005 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司在扇溫控器之網狀濾網新設計或改善未完成前，評估縮短扇氣閥溫控器進廠檢視或翻修時限。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the maintenance program for ThC shop-in service or overhaul interval before the new grid filter design or modification come to effect. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 國泰航空公司 CX 521 班機 A330-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-HLH 因暫時性艙壓供氣異常緊急下降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-004 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求國泰航空公司評估最低裝備需求表，增修訂組員操作程序，當飛機在1套氣源失效情況下飛行時，能及時啟動APU，讓飛機儘早恢復艙壓能力，以降低乘員失壓的風險。 Require Cathay Pacific Airways consider evaluating the MEL dispatch or reviews other procedures under one engine bleed air fail to recover the cabin pressurization capability with APU in a timely manner in case of the second engine bleed air system failed to reduce the depressurization risk. |
| 受建議單位 |
| 香港特別行政區政府民航處 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-003 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 加強宣導並落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工。 |
| 受建議單位 |
| 長榮航太 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-002 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導長榮航太科技股份有限公司落實維修人員應依據維修手冊規範之程序施工。 |
| 受建議單位 |
| 交通部民用航空局 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 立榮航空公司 B7 652 班機 DASH-8-300 型機 國籍標誌及登記號碼 B-15239 於澎湖／馬公機場起飛滾行階段 遭遇發動機火警事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-08-001 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 要求加拿大普惠公司，應具備有效檢出PW123型發動機1級動力渦輪轉子葉片縮孔超限之程序或方法。(Require that Pratt & Whitney Canada incorporate measures to efficiently detect the shrinkage porosity which beyond maximum allowable limits of all Pratt & Whitney Canada PW123 series engines first stage power turbine rotor blades.) |
| 受建議單位 |
| 加拿大運輸部 |
| 狀態 |
| 非本國政府機關，由其相關主管機關督導 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-008 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 儘速建立一專職、專責、有效之飛安監理機制，以改善公務航空器之飛航安全。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
| 內政部空中勤務總隊 機型 UH-1H 編號 NA-518 花蓮鳳林馬太鞍溪堤防迫降事故 |
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| 建議改善編號 |
| ASC-ASR-10-07-007 |
| 事故名稱 / 改善建議內容 |
| 督導空中勤務總隊，協議現有及未來所有機型之製造廠必須依據ICAO ANNEX 13之國際事故調查合作規定，提供所有事故調查之協助，以利航空器維修品質之提升及事故調查程序之完整。 |
| 受建議單位 |
| 內政部 |
| 狀態 |
| 解除列管 |
| 分項執行計畫 |
