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TTSB-RSR-20-10-001


資料發布日期 109-10-20
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事故名稱 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故(補強)
改善建議編號 TTSB-RSR-20-10-001
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限之規定。

 

回覆往來紀錄

110/1/18交路(一)字第1107900021

一、臺鐵局已於107年10月22日重申「列車運轉中機車故障之處理之標準作業程序」並於107年11月15日修訂「ATP使用及管理要點」規定列車於運轉途中發生ATP車上設備故障經原地重開1次無效時,通報行車調度員且以不超過60km/hr之速度運轉。相關落實之具體方式及成果,包含發文日期、訓練成果、司機員簽名紀錄等。

二、前述規定將納入司機員在職訓練項目,並針對前項內容加強隨乘督導考核。臺鐵局已通告各段民國110年各月份段訓主題應包含內容,其中已將ATP故障後之處置,納入110年1月份段訓主題。

三、臺鐵局ATP遠端監視系統優化後,調度所於司機員隔離ATP後均留有紀錄,但因資料量龐大仍須進一步篩選,臺鐵局將利用前述紀錄請司機員所屬單位查核司機員是否依「ATP使用及管理要點」之規定辦理,並擬具體查核計畫。

、臺鐵局針對每日每一車次之ATP紀錄,均有考核,考核紀錄請參閱。

臺鐵局於108年6月28日完成優化ATP遠端監視系統,優化後之ATP隔離告警功能如下:
ATP隔離車次將呈現紅色閃爍圖形,同時發出警告音,警告音持續至讀取確認後始予解除。

  若司機員關閉ATP卻未通報調度員,調度員將得知並主動詢問司機員關閉原因,若無故關閉即記大過處分。

六、臺鐵局普悠瑪及太魯閣號限速備援系統將於110年6月底前安裝完成,前述列車將可有效確保司機員因故關閉ATP行駛車速無法超過60km/hr。

運安會意見:請補充資料。

司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限之查核計畫及具體執行成效。

 

110/2/20運安字第1100000470號 函臺鐵局改善建議分項計畫執行情形審視意見,請臺鐵局再行補充資料。

110/4/7運安字第1100001251號函洽請臺鐵局於4月30日前回惠復。

110/4/29交路(一)字第1107900136號

一、有關落實司機員列車故障即時通報,臺鐵局將運用機車調度員每日車輛故障紀錄擬定查核計畫,預計110年6月以前完成,自110年7月起開始執行,查核各段由司機員通報故障案件相關段處理情形及確認司機員是否落實通報。

二、臺鐵局將依調度所每日ATP故障統計資料及ATP隔離開關遠端監視系統紀錄擬定查核計畫,預計110年6月以前完成,自110年7月起開始執行。

三、有關運轉速限查核計畫與具體執行成效,查考核計畫係依臺鐵局ATP使用及管理要點辦理,對於司機員每日運轉紀錄皆依規定執行考核。

 

運安會意見:建議列管。

  1. 落實司機員遵守列車故障即時通報

待臺鐵局完成查核計畫並提供六個月實施紀錄後,始評估是否解除列管。

  1. 列車自動防護系統隔離前通報

待臺鐵局完成查核計畫並提供六個月實施紀錄後,始評估是否解除列管。

  1. 運轉速限規定

待臺鐵局增加

  • 在ATP正常需慢行時(如遇慢行號誌機等)。
  • -ATP隔離後遇60公里/時以下速限。
  • 在「非ATP區間」之查核計畫。

並提供六個月實施紀錄後,始評估是否解除列管。

 

1.臺鐵局於111/1/12以鐵安預字第1100046407號函,提報110年12月底分項執行計畫列管項目半年執行情形。

2.本會於111/1/26邀集行政院(列席)、交通部、交通部鐵道局及臺鐵局,召開1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故分項執行計畫討論會,協調研議改善建議分項執行計畫辦理方向與進度,會議結論要求臺鐵局重提18項分項執行計畫。111/2/14以運鐵字第1110000423號函寄送會議討論紀錄。

111/3/31鐵安預字第1110010872號

  1. 有關落實司機員列車故障即時通報,臺鐵局將運用機車調度員每日車輛故障紀錄擬定查核計畫,預計110年6月以前完成,自110年7月起開始執行,查核各段由司機員通報故障案件相關段處理情形及確認司機員是否落實通報。
    查核計畫自110年5月起開始執行,依管考建議實行6個月後(至110年10月)提供執行結果。未依程序隔離列車自動防護系統共10件,以5至6月初期較多,7月0件、8月1件、9月0件。
  2. 臺鐵局將依調度所每日ATP故障統計資料及ATP隔離開關遠端監視系統紀錄擬定查核計畫,預計110年6月以前完成,自110年7月起開始執行。
    查核計畫自110年5月起開始執行,依管考建議實行6個月後(至110年10月)提供執行結果。故障情況發生與通報時間超過3分鐘者,5、6月各1件,7至10月0件。
  3. 有關運轉速限查核計畫與具體執行成效,查考核計畫係依臺鐵局ATP使用及管理要點辦理,對於司機員每日運轉紀錄皆依規定執行考核。
  • 長期慢行區間(慢行超過1個月),已有規定施行列車「慢行期間1週以上者」,且符合「ATP臨時速限制式速率(5、20、40、60km/H)」之處所,應裝設ATP臨時速限感應器;短期(慢行1個月內)或臨時慢行區間,以人工考核方式抽查列車ATP紀錄,相關規定已納入「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知四、(一)」,預計111年4月配合限速備援系統啟用後實施。
  • ATP隔離後限速、非ATP區間定期隨乘、車載資料下載及考核方式,均已訂於「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」及「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」,預計111年4月配合限速備援系統啟用後實施。

 

運安會意見:建議持續列管。

  1.  “司機員遵守列車故障即時通報”
    臺鐵局已提供查核計畫及六個月實施紀錄。
  2.  “列車自動防護系統隔離前通報”
    臺鐵局已提供查核計畫及六個月實施紀錄。
  3.  “運轉速限規定”
    原「列車自動防護(ATP)使用及管理要點」已於民國110年12月22日改名為「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」,臺鐵局將運轉速限遵守之考核方式納入「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」,待臺鐵局提供:
    -慢行區間設置ATP臨時速限感應器之規章;
    -「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」;
    -設置ATP臨時速限感應器及「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」宣導紀錄;
    -配合限速備援系統啟用後6個月考核實施紀錄;
    始評估是否解除列管。

 

111/7/20鐵安預字第1110025169號

  1. 有關落實司機員列車故障即時通報,臺鐵局將運用機車調度員每日車輛故障紀錄擬定查核計畫,預計110年6月以前完成,自110年7月起開始執行,查核各段由司機員通報故障案件相關段處理情形及確認司機員是否落實通報。
  2. 查核計畫自110年5月起開始執行,依管考建議實行6個月後(至110年10月)提供執行結果。未依程序隔離列車自動防護系統共10件,以5至6月初期較多,7月0件、8月1件、9月0件。
  3. 有關運轉速限查核計畫與具體執行成效,查考核計畫係依臺鐵局ATP使用及管理要點辦理,對於司機員每日運轉紀錄皆依規定執行考核。
  • 長期慢行區間(慢行超過1個月),已有規定施行列車「慢行期間1週以上者」,且符合「ATP臨時速限制式速率(5、20、40、60km/h)」之處所,應裝設ATP臨時速限感應器;短期(慢行1個月內)或臨時慢行區間,以人工考核方式抽查列車ATP紀錄,相關規定已納入「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知四、(一)」,預計111年4月配合限速備援系統啟用後實施。
    限速備援系統待交通部核定後實施。
  • 非ATP區間考核部分,因無法於ATP管理電腦上進行考核,已發文要求各機務段轄區內有非ATP區間者,每位指導工務員需每月至少隨乘2次,並製成紀錄備查。
  • ATP隔離後限速、車載資料下載及考核方式,均已訂於「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」及「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」,預計111年6月配合限速備援系統啟用後實施。
    限速備援系統待交通部核定後實施。
  • 提供「慢行區間TSR(臨時速限)感應設備」裝設規定及宣導紀錄。

 

運安會意見:建議持續列管。

  1.  “司機員遵守列車故障即時通報”
    臺鐵局已提供查核計畫及六個月實施紀錄。
  2.  “列車自動防護系統隔離前通報”
    臺鐵局已提供查核計畫及六個月實施紀錄。
  3.  “運轉速限規定”
    請臺鐵局
    - 提供交通部核定「限速備援系統」啟用之文件
    - 提供「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」,含文件編號及核准日期
    - 提供「慢行區間TSR(臨時速限)感應設備」裝設規定完整文件,含文件編號及核准日期
    - 「要求各機務段轄區內有非ATP區間者,每位指導工務員需每月至少隨乘2次,並製成紀錄備查」之公文
    - 各機務段配合限速備援系統啟用後近6個月司機員運轉考核紀錄

始評估是否解除列管。

 

 

112/1/12鐵安預字第1120001293號

 

1.有關落實司機員列車故障即時通報,臺鐵局將運用機車調度員每日車輛故障紀錄擬定查核計畫,預計110年6月以前完成,自110年7月起開始執行,查核各段由司機員通報故障案件相關段處理情形及確認司機員是否落實通報。
2.查核計畫自110年5月起開始執行,依管考建議實行6個月後(至110年10月)提供執行結果。未依程序隔離列車自動防護系統共10件,以5至6月初期較多,7月0件、8月1件、9月0件。
3.有關運轉速限查核計畫與具體執行成效,查考核計畫係依臺鐵局ATP使用及管理要點辦理,對於司機員每日運轉紀錄皆依規定執行考核。
長期慢行區間(慢行超過1個月),已有規定施行列車「慢行期間1週以上者」,且符合「ATP臨時速限制式速率(5、20、40、60km/h)」之處所,應裝設ATP臨時速限感應器;短期(慢行1個月內)或臨時慢行區間,以人工考核方式抽查列車ATP紀錄,相關規定已納入「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知四、(一)」,預計111年4月配合限速備援系統啟用後實施。
限速備援系統待交通部核定後實施。
非ATP區間考核部分,因無法於ATP管理電腦上進行考核,已發文要求各機務段轄區內有非ATP區間者,每位指導工務員需每月至少隨乘2次,並製成紀錄備查。
ATP隔離後限速、車載資料下載及考核方式,均已訂於「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」及「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」,預計111年6月配合限速備援系統啟用後實施。
限速備援系統待交通部核定後實施。
限速備援系統已於111年11月17日奉交通部核准啟用,「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」並已111年12月21日機行字第1110018851號函公告實施。
提供「慢行區間TSR(臨時速限)感應設備」裝設規定及宣導紀錄。

 

運安會意見:建議持續列管。

1 & 2
臺鐵局已提供查核計畫及六個月實施紀錄。
3.“運轉速限規定”
臺鐵局此次提供
- 「要求各機務段轄區內有非ATP區間者,每位指導工務員需每月至少隨乘2次,並製成紀錄備查」之公文
- 交通部核定「限速備援系統」啟用之文件

臺鐵局未依前次管考建議提供
- 新版「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」
- 含文件編號及核准日期之「慢行區間TSR(臨時速限)感應設備」裝設規定「完整文件」

請臺鐵局
- 提供「機務處列車自動防護系統(ATP) 及限速備援系統使用要點」,含文件編號及核准日期
- 提供「慢行區間TSR(臨時速限)感應設備」裝設規定完整文件,含文件編號及核准日期

始評估是否解除列管

 

112/7/11鐵安預字第1120023651號

1. 有關落實司機員列車故障即時通報,臺鐵局將運用機車調度員每日車輛故障紀錄擬定查核計畫,預計110年6月以前完成,自110年7月起開始執行,查核各段由司機員通報故障案件相關段處理情形及確認司機員是否落實通報。
2. 查核計畫自110年5月起開始執行,依管考建議實行6個月後(至110年10月)提供執行結果。未依程序隔離列車自動防護系統共10件,以5至6月初期較多,7月0件、8月1件、9月0件。
3. 有關運轉速限查核計畫與具體執行成效,查考核計畫係依臺鐵局ATP使用及管理要點辦理,對於司機員每日運轉紀錄皆依規定執行考核。
長期慢行區間(慢行超過1個月),已有規定施行列車「慢行期間1週以上者」,且符合「ATP臨時速限制式速率(5、20、40、60km/h)」之處所,應裝設ATP臨時速限感應器;短期(慢行1個月內)或臨時慢行區間,以人工考核方式抽查列車ATP紀錄,相關規定已納入「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知四、(一)」,預計111年4月配合限速備援系統啟用後實施。
限速備援系統待交通部核定後實施。
非ATP區間考核部分,因無法於ATP管理電腦上進行考核,已發文要求各機務段轄區內有非ATP區間者,每位指導工務員需每月至少隨乘2次,並製成紀錄備查。
ATP隔離後限速、車載資料下載及考核方式,均已訂於「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」及「機務處列車自動防護系統(ATP)管理須知」,預計111年6月配合限速備援系統啟用後實施。
限速備援系統待交通部核定後實施。
限速備援系統已於111年11月17日奉交通部核准啟用,「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」並已111年12月21日機行字第1110018851號函公告實施。
「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」,已於112 年3月25日鐵安預字第1120010079號函修正公告實施。
提供「慢行區間TSR(臨時速限)感應設備」裝設規定及宣導紀錄。
檢陳99年12月22日電號養字第0990009395號函頒行「慢行區間 TSR(臨時速限)感應設備」裝設規定。

 

運安會意見:建議解除列管。

1. 臺鐵局已提供:
(1) 司機員故障通報及列車自動防護系統隔離前通報查核計畫和各機務段六個月實施紀錄。
(2) 慢行區間TSR(臨時速限)感應設備裝置規定、宣導紀錄及新版「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」等規定。
2. 建議本項解除列管。

最後異動時間 112-08-30
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