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TTSB-RSR-20-10-003


資料發布日期 109-10-20
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事故名稱 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故(補強)
改善建議編號 TTSB-RSR-20-10-003
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 列管中
改善建議內容

建立列車自動防護系統隔離之遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制,並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後,執行相關安全配套措施之職權。

回覆往來紀錄

110/1/18交路(一)字第1107900021

一、列車自動防護系統隔離遠端監視部分:

(一)已增訂「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」(107年11月30日鐵運轉字第1070043055號函以完善列車自動防護系統(ATP)隔離開關遠端監視系統功能之發揮。(二)108年7月配合ATP隔離開關遠端監視系統優化,修正「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」(108年7月15日鐵運轉字第1080024777號函)。

(三)108年12月配合行政院總體檢改善建議,完成「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」泳道化並頒行實施(108年12月2日鐵運轉字第1080043148號函)。

二、臺鐵局將著手建立各車型故障排除手冊,就現有故障代碼顯示功能之車型,將故障代碼編入故障排除手冊,以配合司機員單一窗口通訊機制之要求。

三、臺鐵局已著手修訂「ATP使用及管理要點」,加入「命司機員停車重新啟用ATP之職權」,授予調度員「於司機員遇ATP故障時,命司機員原地停車,並重新啟用ATP及相關安全配套措施之職權」。

運安會意見:建議列管。

1.“司機員單一窗口通訊機制

司機員之故障排除僅需與單一窗口通訊,可確保司機員故障排除之正確性及效率,待臺鐵局日後改善完成後評估解除列管與否。

2.“授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後,執行相關安全配套措施之職權

ATP停用後之配套措施改善,可達行車安全之目的,待臺鐵局日後改善完成後評估解除列管與否。

 

1.臺鐵局於111/1/12以鐵安預字第1100046407號函,提報110年12月底分項執行計畫列管項目半年執行情形。

2.本會於111/1/26邀集行政院(列席)、交通部、交通部鐵道局及臺鐵局,召開1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故分項執行計畫討論會,協調研議改善建議分項執行計畫辦理方向與進度,會議結論要求臺鐵局重提18項分項執行計畫。111/2/14以運鐵字第1110000423號函寄送會議討論紀錄。

111/3/31鐵安預字第1110010872號

1.列車自動防護系統隔離遠端監視部分:
(1)已增訂「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」(107年11月30日鐵運轉字第1070043055號函以完善列車自動防護系統(ATP)隔離開關遠端監視系統功能之發揮。
(2)108年7月配合ATP隔離開關遠端監視系統優化,修正「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」(108年7月15日鐵運轉字第1080024777號函)。
(3)108年12月配合行政院總體檢改善建議,完成「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」甬道化並頒行實施(108年12月2日鐵運轉字第1080043148號函)。
2.臺鐵局將著手建立各車型故障排除手冊,就現有故障代碼顯示功能之車型,將故障代碼編入故障排除手冊,以配合司機員單一窗口通訊機制之要求。
臺鐵局已建立各車型故障排除手冊,就現有故障代碼顯示功能之車型,將故障代碼編入故障排除手冊,以配合司機員與機車調度員單一窗口通訊機制之要求。
補充:查機車調度員之職責,主要是處理臨時性的車輛、機班調派工作。對於要求機車調度員引導司機員執行故障排除之技能,因臺鐵局動力車共有6種,其中共包含30個車型,機車調度員實無法孰悉並完全瞭解30個車型之故障處理,故車輛遇中途故障時,司機員依動力車乘務員標準作業程序,先通報調度員並於適當地點停車後,再向車輛所屬段請求技術支援。
3.臺鐵局已著手修訂「ATP使用及管理要點」,加入「命司機員停車重新啟用ATP之職權」,授予調度員「於司機員遇ATP故障時,命司機員原地停車,並重新啟用ATP及相關安全配套措施之職權」。
110年12月22日已修訂函頒「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」,以及「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」,其中於「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」中,分別訂有「司機員未通報ATP故障調度員發現隔離開關遠端監視告警訊息」及「司機員通報ATP故障依行車調度員命令重啟時,調度員確認隔離告警訊息」二種情境標準作業程序,皆有加入「行車調度員命司機員停車重新啟用ATP及列車限速行駛之安全配套措施職權」。另檢附行車調度員遇有車上ATP故障時行車命令書之樣本供參閱。

 

運安會意見:建議持續列管。

1.建立列車自動防護系統隔離之遠端監視功能
已完成。
2.司機員單一窗口通訊機制
(1)針對臺鐵局說明因車型眾多,機車調度員實無法孰悉並完全瞭解30個車型之故障處理,因此故車輛遇中途故障時,司機員仍須依動力車乘務員標準作業程序,先通報調度員並於適當地點停車後,再向車輛所屬段請求技術支援。本會仍認為司機員與機車調度員單一窗口通訊機制,目的在減少司機員與多方人員通話,防止分心影響列車運轉操作;同時避免多層轉接的訊息傳遞,影響司機員故障排除之正確性及效率,對於行車安全影影響甚大,故建議臺鐵局研議可行方案。
(2)雖臺鐵局表達已於110年12月完成,並提供故障排除手冊,惟相關單一通訊規範及制度仍未建立,現有之機車調度員仍未有引導司機員執行故障排除之技能,建議請臺鐵局將單一通訊規範及制度建立並落實後,再評估是否解除列管。
3.授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後,執行相關安全配套措施之職權
臺鐵局已於「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」中,規範「行車調度員遇司機員違反規定自行隔離ATP時,調度員之處理程序」,建議請臺鐵局提供未來半年執行成效紀錄,確定該制度落實後,再評估是否解除列管。

111/7/20鐵安預字第1110025169號

1.列車自動防護系統隔離遠端監視部分:
(1)已增訂「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」(107年11月30日鐵運轉字第1070043055號函以完善列車自動防護系統(ATP)隔離開關遠端監視系統功能之發揮。
(2)108年7月配合ATP隔離開關遠端監視系統優化,修正「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」(108年7月15日鐵運轉字第1080024777號函)。
(3)108年12月配合行政院總體檢改善建議,完成「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」甬道化並頒行實施(108年12月2日鐵運轉字第1080043148號函)。
2.臺鐵局將著手建立各車型故障排除手冊,就現有故障代碼顯示功能之車型,將故障代碼編入故障排除手冊,以配合司機員單一窗口通訊機制之要求。
臺鐵局已建立各車型故障排除手冊,就現有故障代碼顯示功能之車型,將故障代碼編入故障排除手冊,以配合司機員與機車調度員單一窗口通訊機制之要求。
補充:查機車調度員之職責,主要是處理臨時性的車輛、機班調派工作。對於要求機車調度員引導司機員執行故障排除之技能,因臺鐵局動力車共有6種,其中共包含30個車型,機車調度員實無法孰悉並完全瞭解30個車型之故障處理,故車輛遇中途故障時,司機員依動力車乘務員標準作業程序,先通報調度員並於適當地點停車後,再向車輛所屬段請求技術支援。
3.臺鐵局已著手修訂「ATP使用及管理要點」,加入「命司機員停車重新啟用ATP之職權」,授予調度員「於司機員遇ATP故障時,命司機員原地停車,並重新啟用ATP及相關安全配套措施之職權」。
110年12月22日已修訂函頒「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」,以及「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」,其中於「ATP隔離開關遠端監視系統調度員操作標準作業程序」中,分別訂有「司機員未通報ATP故障調度員發現隔離開關遠端監視告警訊息」及「司機員通報ATP故障依行車調度員命令重啟時,調度員確認隔離告警訊息」二種情境標準作業程序,皆有加入「行車調度員命司機員停車重新啟用ATP及列車限速行駛之安全配套措施職權」。另檢附行車調度員遇有車上ATP故障時行車命令書之樣本供參閱。
規章雖已於110年12月22日修正函頒,惟尚未開始實施,俟後續公告實施後,將提供相關執行考核資料。

 

運安會意見:建議持續列管。

1. 建立列車自動防護系統隔離之遠端監視功能
已完成。
2. 司機員單一窗口通訊機制
臺鐵局雖已提供故障排除手冊,惟相關單一通訊規範及制度仍未建立,現有之機車調度員仍未有引導司機員執行故障排除之技能,建議請臺鐵局將單一通訊規範及制度建立並落實後,再評估是否解除列管。
3. 授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後,執行相關安全配套措施之職權
臺鐵局已於「交通部臺灣鐵路管理局列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」中,規範「行車調度員遇司機員違反規定自行隔離ATP時,調度員之處理程序」,待臺鐵局正式實施該規章並提供半年執行成效紀錄,確定該制度落實後,再評估是否解除列管。

最後異動時間 111-09-23
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