回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

TTSB-RSR-20-10-004


資料發布日期 109-10-20
  • facebook
  • twitter
  • line
事故名稱 1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故(補強)
改善建議編號 TTSB-RSR-20-10-004
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 列管中
改善建議內容

建立入庫列車檢查員臨時檢查機制;明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定,如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統(TCMS)故障訊息、各級定期檢修發現等;建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序,避免營運需求影響安全。

回覆往來紀錄

110/1/18交路(一)字第1107900021

一、臺鐵局於108年4月新訂之「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」(如附件4)已明訂就檢查員臨時檢查機制,並說明如下:

(一)入庫列車依「鐵路機車車輛檢修規則」由檢查員辦理列車檢查,並於檢修單內工作重點中明訂,「查閱動力車交接紀錄簿,並簽名。」項目。

(二)停留列車除原有之動力車交接簿紀錄外(須呈核至單位主管),增訂下列通報程序。

1.於機務段於運轉室增設「動力車車況回報紀錄簿」,記錄司機員結束乘務時之車況回報備查。

2.運轉值班人員接獲異常時,應通知檢修值班人員(值班檢查人員)派員修理,並紀錄備查。

(三)檢修值班人員(值班檢查人員)接獲通知後應派員處理,並再記錄於動力車交接簿上,如無法立即處理即安排檢修。

(四)另將針對人員執行狀況列入督考要求以落實入庫列車臨時檢修機制。

二、明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定:

(一)新訂之「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」納入明定要求查閱動力車交接簿,且動力車交接簿後續須呈核單位主管,另設有TCMS系統之車輛,於檢修工單中,納入列車控制監視系統(含故障訊息讀取處理)。

(二)行車運轉中司機員發現異常登載於動力車交接簿外,亦將檢討紀錄TCMS之重要故障訊息於交接簿內。

(三)另後續於臺鐵局MMIS建置時,將規劃納入臨時檢修電磁紀錄功能,作為列車後續故障歷程追蹤,過渡期間並將規劃先行將現有維修紀錄建立電子檔以確保檢修登入。

三、臺鐵局將配合未來MMIS建置之檢修保養歷程資料或故障資料統計方式,研議零部件項目異動及維修週期修訂相關規定,以作為建立零部件項目異動及維修週期修訂之參考依據。

運安會意見:請補充資料。

4-1建立入庫列車檢查員臨時檢查機制

請補充資料:「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」中未規範檢查員針對非定期檢修入庫車之檢查機制。

4-2明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定

請補充資料:「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」中未明確規範車況故障種類及登錄標準、在站司機員車況交接作業內容、運轉室與司機員車況回報雙方確認機制。同時亦缺乏車輛故障紀錄登錄落實與否之查核機制。

4-3 “建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序” :

建請列管

110/2/20運安字第1100000470號 函臺鐵局改善建議分項計畫執行情形審視意見,請臺鐵局再行補充資料。

110/4/7運安字第1100001251號函洽請臺鐵局於4月30日前回惠復。

110/4/29交路(一)字第1107900136號

一、臺鐵局於108年4月新訂之「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」已明訂就檢查員臨時檢查機制,並說明如下:

(一)入庫列車依「鐵路機車車輛檢修規則」由檢查員辦理列車檢查,並於檢修單內工作重點中明訂,「查閱動力車交接紀錄簿,並簽名。」項目。

(二)停留列車除原有之動力車交接簿紀錄外(須呈核至單位主管),增訂下列通報程序。

1.於機務段於運轉室增設「動力車車況回報紀錄簿」,記錄司機員結束乘務時之車況回報備查。

2.運轉值班人員接獲異常時,應通知檢修值班人員(值班檢查人員)派員修理,並紀錄備查。

(三)檢修值班人員(值班檢查人員)接獲通知後應派員處理,並再記錄於動力車交接簿上,如無法立即處理即安排檢修。

(四)檢修值班人員(值班檢查人員)接獲通知後應派員處理,並再記錄於動力車交接簿上,如無法立即處理即安排檢修。

(五)另將針對人員執行狀況列入督考要求以落實入庫列車臨時檢修機制。

後續補充:一、(二)、(三)項中,為針對非定期檢修車輛之停留列車(無論是否停留於庫內),當車輛有異常通報時,即安排值班檢查人員檢修,並要求紀錄留存,有異常部分即派員修復。

二、明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定:

(一)新訂之「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」納入明定要求查閱動力車交接簿,且動力車交接簿後續須呈核單位主管,另設有TCMS系統之車輛,於檢修工單中,納入列車控制監視系統(含故障訊息讀取處理)。

(二)行車運轉中司機員發現異常登載於動力車交接簿外,亦將檢討紀錄TCMS之重要故障訊息於交接簿內。

(三)另後續於臺鐵局MMIS建置時,將規劃納入臨時檢修電磁紀錄功能,作為列車後續故障歷程追蹤,過渡期間並將規劃先行將現有維修紀錄建立電子檔以確保檢修登入。

後續補充:有關車輛故障紀錄登錄落實之查核機制,將另研議各段(運轉、檢修)及處級抽查督考機制,要求各機務段落實辦理異常通報及車況交接作業。(預計於110/8完成修訂)

三、臺鐵局將配合未來MMIS建置之檢修保養歷程資料或故障資料統計方式,研議零部件項目異動及維修週期修訂相關規定,以作為建立零部件項目異動及維修週期修訂之參考依據。

運安會意見:建議列管。

1.“建立入庫列車檢查員臨時檢查機制

雖「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」中已明訂司機員及檢修人員對列車車況

異常之通報作業、故障處置追蹤管制。惟建立入庫列車檢查員臨時檢查機制或符合此原則相對應之作為尚未完整,待相關作業建置完成後,始評估解除列管與否。

2.“明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定

明訂車輛故障類別及紀錄登錄,並研議各段(運轉、檢修)及處級抽查督考機制,落實辦理異常通報及車況交接作業。未來配合MMIS維修管理系統建制完成,可更有效管控列車異常狀況、故障處置追蹤管制。待相關作業程序建置完成並施行後始評估是否解除列管。

3.“建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序

待MMIS建置完成及提供相關作業程序後,始評估是否解除列管。

 

1.臺鐵局於111/1/12以鐵安預字第1100046407號函,提報110年12月底分項執行計畫列管項目半年執行情形。

2.本會於111/1/26邀集行政院(列席)、交通部、交通部鐵道局及臺鐵局,召開1021臺鐵第6432次車新馬站重大鐵道事故分項執行計畫討論會,協調研議改善建議分項執行計畫辦理方向與進度,會議結論要求臺鐵局重提18項分項執行計畫。111/2/14以運鐵字第1110000423號函寄送會議討論紀錄。

111/3/31鐵安預字第1110010872號

1.臺鐵局於108年4月新訂之「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」已明訂就檢查員臨時檢查機制,並說明如下:
(1)入庫列車依「鐵路機車車輛檢修規則」由檢查員辦理列車檢查,並於檢修單內工作重點中明訂,「查閱動力車交接紀錄簿,並簽名。」項目。
(2)停留列車除原有之動力車交接簿紀錄外(須呈核至單位主管),增訂下列通報程序。
A.於機務段於運轉室增設「動力車車況回報紀錄簿」,記錄司機員結束乘務時之車況回報備查。
B.運轉值班人員接獲異常時,應通知檢修值班人員(值班檢查人員)派員修理,並紀錄備查。
C.檢修值班人員(值班檢查人員)接獲通知後應派員處理,並再記錄於動力車交接簿上,如無法立即處理即安排檢修。
(3)檢修值班人員(值班檢查人員)接獲通知後應派員處理,並再記錄於動力車交接簿上,如無法立即處理即安排檢修。
(4)另將針對人員執行狀況列入督考要求以落實入庫列車臨時檢修機制。
後續補充:
1、(2)、(3)項中,為針對非定期檢修車輛之停留列車(無論是否停留於庫內),當車輛有異常通報時,即安排值班檢查人員檢修,並要求紀錄留存,有異常部分即派員修復。已明訂司機員及檢修人員車況異常通報作業,並於110年10月27日函各段辦理督導考核。
2.明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定:
(1)新訂之「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」納入明定要求查閱動力車交接簿,且動力車交接簿後續須呈核單位主管,另設有TCMS系統之車輛,於檢修工單中,納入列車控制監視系統(含故障訊息讀取處理)。
(2)行車運轉中司機員發現異常登載於動力車交接簿外,亦將檢討紀錄TCMS之重要故障訊息於交接簿內。
(3)另後續於臺鐵局MMIS建置時,將規劃納入臨時檢修電磁紀錄功能,作為列車後續故障歷程追蹤,過渡期間並將規劃先行將現有維修紀錄建立電子檔以確保檢修登入。
後續補充:
有關車輛故障紀錄登錄落實之查核機制,將另研議各段(運轉、檢修)及處級抽查督考機制,要求各機務段落實辦理異常通報及車況交接作業。(預計於110/8完成修訂)
110年10月27日函各段及處級抽查考核機制,含TCMS紀錄、運轉交接簿、檢修紀錄等交叉查核,未來配合MMIS維修管理系統故障處理追蹤管制。動力車車況交接考核,要求各段每月至少需查核10輛車交接情形並上傳雲端資料庫備查,110年11月開始已執行4個月,將持續辦理。
3.臺鐵局將配合未來MMIS建置之檢修保養歷程資料或故障資料統計方式,研議零部件項目異動及維修週期修訂相關規定,以作為建立零部件項目異動及維修週期修訂之參考依據。
(1)新MMIS建置共分為二階段,每階段3年,共計6年;第一階段3年(110年2月至113年2月),第二階段3年為後續擴充部分。目前已完成第一階段第1年(110年2月至111年2月)工作進度,並於今(111)年2月9日正式上線,其中建置4種車型(EMU700、800及TEMU1000、2000)之雛型系統與基本功能,並已納入4種車型之相關檢修SOP,未來如修訂各級維修週期,系統可配合設定調整工單相關資訊,以利廠、段使用。
(2)第一階段第2年(111年2月至112年2月)相關契約里程碑如下:
A.完成需求訪談(111/4/30)。
B.建置備援中心之軟硬體設備計23項(111/8/31):
1.機房建置13項。
2.硬體及網路設備10項。
C.完成新MMIS與臺鐵局PA系統之介接(包含:維修用料建檔、材料分布、庫存查詢、材料數量計算以及材料圖檔資料)(111/12/31)。
D.完成系統整合測試(112/1/16)
E.完成3項系統模組(故障通報服務、行動應用、修車費用管理)及EMU900、3000等計25種車型上線作業(112/2/17)。
(3)故障通報資料統計部分,刻正進行需求訪談階段,討論「建立故障類別與代碼、故障通報立案、故障通報追蹤、及故障分析」等功能,俟立約商向臺鐵局機務處與綜合調度所等單位確認需求後,將依循進行系統建置。
(4)預計第一階段第2年(110年2月至111年2月)完成EMU900、3000等計25種車型及前述故障通報資料統計部分,俟完成建置後,可於系統查詢前述車型之各級檢修保養歷程資料及故障資料統計,以提供臺鐵局數據分析使用,及作為建立零部件項目異動及維修週期修訂之依據。

運安會意見:建議持續列管。

1.建立入庫列車檢查員臨時檢查機制
尚未明訂檢查員對入庫列車之檢查機制,請補充說明。
2.明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定
依機務處函文機行字第1100016319號及機行字第1100010958號內容,臺鐵局修訂「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」,要求司機員落實入庫車輛異常或故障之通報登錄、後續處置及督導考核機制,其試行辦理期間為110年11月起至111年6月止,並於之後滾動檢討作業成效。另MMIS預計於112年2月完成故障通報系統。待上述辦理事項有實際相關資料及MMIS建置完成時,始評估是否解除列管。
3.建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序
待MMIS建置完成並有實際相關資料後,始評估是否解除列管。

 

111/7/20鐵安預字第1110025169號

1.臺鐵局於108年4月新訂之「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」已明訂就檢查員臨時檢查機制,並說明如下:
(1)入庫列車依「鐵路機車車輛檢修規則」由檢查員辦理列車檢查,並於檢修單內工作重點中明訂,「查閱動力車交接紀錄簿,並簽名。」項目。
(2)停留列車除原有之動力車交接簿紀錄外(須呈核至單位主管),增訂下列通報程序。
A.於機務段於運轉室增設「動力車車況回報紀錄簿」,記錄司機員結束乘務時之車況回報備查。
B.運轉值班人員接獲異常時,應通知檢修值班人員(值班檢查人員)派員修理,並紀錄備查。
C.檢修值班人員(值班檢查人員)接獲通知後應派員處理,並再記錄於動力車交接簿上,如無法立即處理即安排檢修。
(3)檢修值班人員(值班檢查人員)接獲通知後應派員處理,並再記錄於動力車交接簿上,如無法立即處理即安排檢修。
(4)另將針對人員執行狀況列入督考要求以落實入庫列車臨時檢修機制。
後續補充:
1.1、(2)、(3)項中,為針對非定期檢修車輛之停留列車(無論是否停留於庫內),當車輛有異常通報時,即安排值班檢查人員檢修,並要求紀錄留存,有異常部分即派員修復。已明訂司機員及檢修人員車況異常通報作業,並於110年10月27日函各段辦理督導考核。
2.明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定:
(1)新訂之「臺灣鐵路管理局動力車車況交接管理須知」納入明定要求查閱動力車交接簿,且動力車交接簿後續須呈核單位主管,另設有TCMS系統之車輛,於檢修工單中,納入列車控制監視系統(含故障訊息讀取處理)。
(2)行車運轉中司機員發現異常登載於動力車交接簿外,亦將檢討紀錄TCMS之重要故障訊息於交接簿內。
(3)另後續於臺鐵局MMIS建置時,將規劃納入臨時檢修電磁紀錄功能,作為列車後續故障歷程追蹤,過渡期間並將規劃先行將現有維修紀錄建立電子檔以確保檢修登入。
後續補充:
有關車輛故障紀錄登錄落實之查核機制,將另研議各段(運轉、檢修)及處級抽查督考機制,要求各機務段落實辦理異常通報及車況交接作業。(預計於110/8完成修訂)
110年10月27日函各段及處級抽查考核機制,含TCMS紀錄、運轉交接簿、檢修紀錄等交叉查核,未來配合MMIS維修管理系統故障處理追蹤管制。動力車車況交接考核,要求各段每月至少需查核10輛車交接情形並上傳雲端資料庫備查,110年11月開始已執行5個月,將持續辦理。
經查各機務段司機員對動力車交接表填報情形良好,檢修人員依規定對回報故障處理簽結,後續會檢討「動力車車況交接查核」表單格式檢討變更。
111年3月14日及4月25日召開「故障通報」功能第1、2次需求訪談會議,嗣於6月6日與機務處及各廠段規劃初步建置需求、架構及執行方案;立約商將依前述需求訪談規劃納入第2年系統分析報告書,預計6月16日提送初版,復由臺鐵局相關單位進行審查,後續立約商將依此進行系統建置。
3.臺鐵局將配合未來MMIS建置之檢修保養歷程資料或故障資料統計方式,研議零部件項目異動及維修週期修訂相關規定,以作為建立零部件項目異動及維修週期修訂之參考依據。新MMIS建置共分為二階段,每階段3年,共計6年;第一階段3年(110年2月至113年2月),第二階段3年為後續擴充部分。目前已完成第一階段第1年(110年2月至111年2月)工作進度,並於今(111)年2月9日正式上線,其中建置4種車型(EMU700、800及TEMU1000、2000)之雛型系統與基本功能,並已納入4種車型之相關檢修SOP,未來如修訂各級維修週期,系統可配合設定調整工單相關資訊,以利廠、段使用。
(1)MMIS建置共分為二階段,每階段3年,共計6年;第一階段3年(110年2月至113年2月),第二階段3年為後續擴充部分。目前已完成第一階段第1年(110年2月至111年2月)工作進度,並於今(111)年2月9日正式上線,其中建置4種車型(EMU700、800及TEMU1000、2000)之雛型系統與基本功能,並已納入4種車型之相關檢修SOP,未來如修訂各級維修週期,系統可配合設定調整工單相關資訊,以利廠、段使用。
(2)第一階段第2年(111年2月至112年2月)相關契約里程碑如下:
A.完成需求訪談(111/4/30)。
B.建置備援中心之軟硬體設備計23項(111/8/31):
(A)機房建置13項。
(B)硬體及網路設備10項。
C.完成新MMIS與臺鐵局PA系統之介接(包含:維修用料建檔、材料分布、庫存查詢、材料數量計算以及材料圖檔資料)(111/12/31)。
D.完成系統整合測試(112/1/16)。
A.E.完成3項系統模組(故障通報服務、行動應用、修車費用管理)及EMU900、3000等計25種車型上線作業(112/2/17)。
(3)故障通報資料統計部分,刻正進行需求訪談階段,討論「建立故障類別與代碼、故障通報立案、故障通報追蹤、及故障分析」等功能,俟立約商向臺鐵局機務處與綜合調度所等單位確認需求後,將依循進行系統建置。
111年3月14日及4月25日由機務處、綜合調度所及各廠段進行需求訪談,立約商將依循臺鐵局需求進行系統建置,並持續滾動修正。
(4)預計第一階段第2年(110年2月至111年2月)完成EMU900、3000等計21種車型及前述故障通報資料統計部分,俟完成建置後,可於系統查詢前述車型之各級檢修保養歷程資料及故障資料統計,以提供臺鐵局數據分析使用,及作為建立零部件項目異動及維修週期修訂之依據。
111年已上線6種車型(EMU700、800、900、3000;TEMU1000、2000),並預計於今年底完成25種車型導入作業。

 

運安會意見:建議持續列管。

1. 建立入庫列車檢查員臨時檢查機制
(1) 1、(2).C項內容和1、(3)項內容相同,請說明其差異。
(2) 本會針對此項改善建議主要目的是希望臺鐵局的檢修人員能主動檢視入庫列車動力車交接簿及TCMS紀錄(而非被動接獲異常通報才去處理)。惟臺鐵局未就此明訂檢查員對入庫列車之檢查機制,請補充說明。
2. 明訂及落實車輛故障資訊來源之登錄規定
依臺鐵局所提供附件資料,其查核紀錄顯示各機務段司機員對動力車交接簿填報情形良好,檢修人員依規定對回報故障處理簽結。惟依目前本會與臺鐵局資訊交流的實際運作經驗得知,臺鐵局在「事故(事件)摘要報告」中關於車輛故障項目的後續作為,其回應本會要求之說明並無如上述查核紀錄一樣提供充足的資料(如故障代碼及說明等)。因此,待臺鐵局提供更多佐證資料、MMIS完成故障通報系統及有實際相關資料,始評估是否解除列管。
3. 建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序
待MMIS建置完成並有實際相關資料後,始評估是否解除列管。

 

最後異動時間 111-09-23
點閱次數 994次
回頁首