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TTSB-RSR-21-01-001


資料發布日期 110-01-14
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事故名稱 0806臺鐵第3231與第129次車三塊厝站重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-21-01-001
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 列管中
改善建議內容

明訂或強化安全管理相關規定,如動力車駕駛室搭乘管理要點、限制退行、限制關閉行調識別碼、限制隔離ATP、列車過站不停處置、行車命令發布、審查及查核程序、主任調度員督導及調度員回報機制、乘務員通報異常事故職責、車長通報司機員違規之法定職權等,納入相關訓練教材及提供獎懲措施,落實賞罰分明及標準一致之公正文化精神。

回覆往來紀錄

110/5/4交路(一)字第1108900147

鐵局為維護行車安全,陸續修正及強化相關規定,檢陳如下:

(一)「動力車駕駛室搭乘管理要點」。

(二)臺鐵局行車實施要點第128條規定:列車在自動區間或中央控制區間運轉時,非有下列情事之一者,不得由站間中途退行:

1.預定退行時。

2.以電話或派遣適任人員與後方站值班站長或調度員聯繫,並取得有關退行之指示時。

前項第二款,能與前方站通話或距前方站較近時,得由該站值班站長轉達後方站值班站長之指示。

另,一旦違反前述規定,臺鐵局將視情節輕重處以記過以上之處分。

(三)已修正「ATP隔離開關遠端監視系統」使用操作程序(SOP),提醒司機員運轉中因故重開ATP時,無須取消註冊碼。另將修訂「ATP使用及管理要點」,嚴格限制關閉行調識別碼並訂定罰則。

(四)關於限制隔離ATP部分,臺鐵局列車自動防護系統(ATP)使用及管理要點中已明訂:ATP系統未故障,應使用而未使用者,記大過一次,調離現職,若肇生重大行車事故則另移送司法單位偵辦。

(五)已修訂動力車乘務員標準運轉作業程序-過站不停(停車不當)事故後續處理注意事項。

(六)有關行車命令發布、審查及查核程序、主任調度員督導及調度員回報機制如下:

1.行車命令發布程序:經查現行行車命令實務執行乃由值台調度員依據行車規章發布,相關站、車、機、檢、電等人員(行車特定事項第75條)共同執行。

2.行車命令審查程序:臺鐵局發布行車事項規定分為計畫性、非計畫性兩種,計畫性須於事前按規定日前規劃申請,綜合各項條件符合規定發布之行車電報,均有事前審查程序,而非計畫性之行車命令是為解決突發狀況所採取的一種方式,為爭取時效性,本局授權由值台調度員以行車命令書行之,其內容態樣繁多,本局整理常見發布內容,制定固定格式,利於應變之時效。

3.行車命令查核程序:   

(1)格式化:依「107年7月4日九曲堂運轉裝置故障事件-變更閉塞疏失檢討會議」之會議紀錄結論辦理,便於調度員發布行車命令時,格式一致、發布內容明瞭易讀且符合規章規範。

(2)啟動滾動式管理:據實際使用情況精進內容、用語,不定期啟動修訂機制,使行車事故處理更具安全性及效率,如:108.12.10、109.2.12、109.4.13、109.12.11各版本。

(3)事後查核:除當日夜班領班彙集整日轄內各台行車命令成冊並核章,後轉陳翌日日班行控室主任核章外;於108年度第三季起,綜合調度所SMS季自主稽核會議中由執行督考小組抽查運行圖及行車命令;另自109年12月起執行督考小組每月執行抽查值台調度員是否依ATP隔離開關遠端監視系統調度員標準作業程序辦理相關行車命令之發布。

4.遇轄區內發生行車事故或災害時,值台調度員負責採取適當應變措施,主任調度員(領班)協調橫向聯繫並負責填報「事故紀錄通報表」,並查核調度員相關調度應變措施。

(七)有關乘務員通報異常事故職責、車長通報司機員違規之法定職權等:

1.依據本局鐵路行車人員值勤作業規定「三、乘務人員(車班組(列)車長)『(十四)如遇列車在運轉中發生事故或異常事件時,應與司機員協力防護列車並即時通報車站或調度員,等待救援及其他善後處置……』,相關通報為(列)車長之職責,當班車長未依規定通報予以懲處。

2.本局於109年11月修訂之行車異常通報應變標準作業程序中明定車長通報異常事故職責,並針對司機員違規辦理行車事宜,業於110年2月8日運運考字第1100001637號函函知各運務段車班組乘務人員,應立即制止並通報調度員或車站,防範行車事故,共維行車安全,並已做為相關教育訓練教材。

 

 

運安會意見:建議列管。

1-1請臺鐵局提出針對新修訂「動力車駕駛室搭乘管理要點」,對從業人員之宣導或在職訓練紀錄及證明,確保所有人員皆瞭解新規範之內容,再評估是否解除列管。

1-2 請臺鐵局依1-5項辦理後,再評估是否解除列管。

1-3臺鐵局現有提出之改善作為,並未全面考量「註冊碼」之使用規範,待臺鐵局針對「註冊碼」之功能、使用及關閉之時機清楚敘明,明訂註冊碼關閉時之授權機制,並納入規章後,再評估是否解除列管。

1-4請臺鐵局提出針對新修訂「列車自動防護系統(ATP)使用及管理要點」,對司機員之宣導或在職訓練紀錄及證明,確保所有司機員皆瞭解新規範之內容,再評估是否解除列管。

1-5請臺鐵局提出針對新修訂「動力車乘務員標準運轉作業程序-過站不停(停車不當)事故後續處理注意事項」,對司機員宣導或在職訓練紀錄及證明,確保所有司機員皆瞭解新規範之內容,再評估是否解除列管。

1-6請臺鐵局制訂規範,明文規範「行車命令書」之發布、審核及督導機制,清楚敘明作業標準程序;另明訂主任調度員有監督行車調度員之權責,建立「行車命令書」發布之雙重確認機制,清楚規範於規章中,待臺鐵局完成規章之制訂及提出後,再評估是否解除列管。

1-7經查臺鐵局已將乘務人員可制止司機員違規辦理行車一事,以運考字第1100001637號函函知各車班乘務人員,建請貴局應再將此做法清楚規範於規章中,待臺鐵局完成規章之制訂及提出後,再評估是否解除列管。

 

臺鐵局未於111/1/15前提報110年12月底分項執行計畫列管項目半年執行情形,故本會於111/2/21以運安字第1110000557號函洽請臺鐵局儘速提報。

111/3/11鐵安預字第1110006340號

臺鐵局為維護行車安全,陸續修正及強化相關規定,檢陳如下:
(一)「動力車駕駛室搭乘管理要點」。
已修正「隨乘及指認呼喚應答考核表」辦理考核。以彰化機務段為例,於110年7月份辦理隨乘考核計308人次。
(二)臺鐵局行車實施要點第128條規定:列車在自動區間或中央控制區間運轉時,非有下列情事之一者,不得由站間中途退行:
1.預定退行時。
2.以電話或派遣適任人員與後方站值班站長或調度員聯繫,並取得有關退行之指示時。
前項第二款,能與前方站通話或距前方站較近時,得由該站值班站長轉達後方站值班站長之指示。
另,一旦違反前述規定,臺鐵局將視情節輕重處以記過以上之處分。
動力車乘務員運轉標準作業程序第121頁中已修訂「列車到站停車位置不當」章節,並已公告予司機員週知。
(三)已修正「ATP隔離開關遠端監視系統」使用操作程序(SOP),提醒司機員運轉中因故重開ATP時,無須取消註冊碼。另將修訂「ATP使用及管理要點」,嚴格限制關閉行調識別碼並訂定罰則。
臺鐵局「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」中明訂:「列車始發前,應於ATP系統開機完成後以行車調度電話註冊車次,除不再擔任當次車之本務駕駛室外,不得取消註冊車次。」。
(四)關於限制隔離ATP部分,臺鐵局列車自動防護系統(ATP)使用及管理要點中已明訂:ATP系統未故障,應使用而未使用者,記大過一次,調離現職,若肇生重大行車事故則另移送司法單位偵辦。
檢陳臺鐵局10機務段辦理「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」教育訓練資料。
(五)已修訂動力車乘務員標準運轉作業程序-過站不停(停車不當)事故後續處理注意事項。
動力車乘務員運轉標準作業程序第121頁中已修訂「列車到站停車位置不當」章節,並已公告予司機員週知。
(六)有關行車命令發布、審查及查核程序、主任調度員督導及調度員回報機制如下:
1.行車命令發布程序:經查現行行車命令實務執行乃由值台調度員依據行車規章發布,相關站、車、機、檢、電等人員(行車特定事項第75條)共同執行。
2.行車命令審查程序:臺鐵局發布行車事項規定分為計畫性、非計畫性兩種,計畫性須於事前按規定日前規劃申請,綜合各項條件符合規定發布之行車電報,均有事前審查程序,而非計畫性之行車命令是為解決突發狀況所採取的一種方式,為爭取時效性,本局授權由值台調度員以行車命令書行之,其內容態樣繁多,本局整理常見發布內容,制定固定格式,利於應變之時效。
3.行車命令查核程序:
(1)格式化:依「107年7月4日九曲堂運轉裝置故障事件-變更閉塞疏失檢討會議」之會議紀錄結論辦理,便於調度員發布行車命令時,格式一致、發布內容明瞭易讀且符合規章規範。
(2)啟動滾動式管理:據實際使用情況精進內容、用語,不定期啟動修訂機制,使行車事故處理更具安全性及效率,如:108.12.10、109.2.12、109.4.13、109.12.11各版本。
(3)事後查核:除當日夜班領班彙集整日轄內各台行車命令成冊並核章,後轉陳翌日日班行控室主任核章外;於108年度第三季起,綜合調度所SMS季自主稽核會議中由執行督考小組抽查運行圖及行車命令;另自109年12月起執行督考小組每月執行抽查值台調度員是否依ATP隔離開關遠端監視系統調度員標準作業程序辦理相關行車命令之發布。
4.遇轄區內發生行車事故或災害時,值台調度員負責採取適當應變措施,主任調度員(領班)協調橫向聯繫並負責填報「事故紀錄通報表」,並查核調度員相關調度應變措施。
臺鐵局行車命令之發布作業程序,均依循現行運轉規章行車特定事項第二章第六節「行車命令之發布」章節辦理,檢附相關規章資料及範例。主任調度員有監督行車調度員之權責等規範,將於111年5月底修訂完成綜合調度所員工服務手冊中之員工職掌及員工個別遵守事項。
(七)有關乘務員通報異常事故職責、車長通報司機員違規之法定職權等:
1.依據本局鐵路行車人員值勤作業規定「三、乘務人員(車班組(列)車長)『(十四)如遇列車在運轉中發生事故或異常事件時,應與司機員協力防護列車並即時通報車站或調度員,等待救援及其他善後處置……』,相關通報為(列)車長之職責,當班車長未依規定通報予以懲處。
2.本局於109年11月修訂之行車異常通報應變標準作業程序中明定車長通報異常事故職責,並針對司機員違規辦理行車事宜,業於110年2月8日運運考字第1100001637號函函知各運務段車班組乘務人員,應立即制止並通報調度員或車站,防範行車事故,共維行車安全,並已做為相關教育訓練教材。
臺鐵局行車實施要點第三百六十六條已規定在運轉中之列車車長,遇有使列車停車之必要時以行車調度電話通報司機員停車之處置作為。

運安會意見:建議持續列管。

1-1~1-5項雖臺鐵局表達已於110年10月完成,惟本會認為相關工作內容或執行計畫仍待補充或強化,說明如下:
1-1建請列管,請臺鐵局補充考核前,有關「動力車駕駛室搭乘管理要點」中第九及第十項,對從業人員之宣導或在職訓練紀錄及證明,確保所有人員皆瞭解新規範之內容,再評估是否解除列管。
1-2建請列管,請臺鐵局依1-5項辦理後,再評估是否解除列管。
1-3建請列管,待修正之「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」正式公布後,再評估是否解除列管。
1-4建請解除列管,臺鐵局已將新訂之「列車自動防護系統(ATP)使用及管理要點」對司機員做宣導及在職訓練並提出紀錄及證明。
1-5建請列管,請臺鐵局補充新修訂之「動力車乘務員運轉標準作業程序-列車到站停車位置不當」,對司機員宣導或在職訓練紀錄及證明,確保所有司機員皆瞭解新規範之內容,再評估是否解除列管。
1-6建請列管,臺鐵局本次回覆並未針對改善建議之要求明文規範「行車命令書」之發布、審核及督導機制,清楚敘明作業標準程序;另明訂主任調度員有監督行車調度員之權責,建立「行車命令書」發布之雙重確認機制,清楚規範於規章中,待臺鐵局完成規章之制訂及提出後,再評估是否解除列管。
1-7建請列管,經查臺鐵局已將乘務人員可制止司機員違規辦理行車一事,以運考字第1100001637號函函知各車班乘務人員,建請貴局應再將此做法清楚規範於規章中,待臺鐵局完成規章之制訂及提出後,再評估是否解除列管。

 

111/7/12鐵安預字第1110024539號

臺鐵局為維護行車安全,陸續修正及強化相關規定,檢陳如下:
(一)「動力車駕駛室搭乘管理要點」。
已修正「隨乘及指認呼喚應答考核表」辦理考核。以彰化機務段為例,於110年7月份辦理隨乘考核計308人次。
於111年4月20日鐵機行字第1110014163號函函知各機務段,重申相關規定,並完成教育訓練。
(二)臺鐵局行車實施要點第128條規定:列車在自動區間或中央控制區間運轉時,非有下列情事之一者,不得由站間中途退行:
1.預定退行時。
2.以電話或派遣適任人員與後方站值班站長或調度員聯繫,並取得有關退行之指示時。
前項第二款,能與前方站通話或距前方站較近時,得由該站值班站長轉達後方站值班站長之指示。
另,一旦違反前述規定,臺鐵局將視情節輕重處以記過以上之處分。
動力車乘務員運轉標準作業程序第121頁中已修訂「列車到站停車位置不當」章節,並已公告予司機員週知。
於111年5月4日機行字第1110006147號函函示各機務段,重申相關標準作業程序,並完成教育訓練。
(三)已修正「ATP隔離開關遠端監視系統」使用操作程序(SOP),提醒司機員運轉中因故重開ATP時,無須取消註冊碼。另將修訂「ATP使用及管理要點」,嚴格限制關閉行調識別碼並訂定罰則。
臺鐵局「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」中明訂:「列車始發前,應於ATP系統開機完成後以行車調度電話註冊車次,除不再擔任當次車之本務駕駛室外,不得取消註冊車次。」。
已修訂「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」,並發布各機務段週知及辦理教育訓練。惟因交通部尚未准許啟用列車限速備援系統,故該要點僅發布並未實施,俟交通部批准啟用後,再行實施。
(四)關於限制隔離ATP部分,臺鐵局列車自動防護系統(ATP)使用及管理要點中已明訂:ATP系統未故障,應使用而未使用者,記大過一次,調離現職,若肇生重大行車事故則另移送司法單位偵辦。
檢陳臺鐵局10機務段辦理「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」教育訓練資料。
(五)已修訂動力車乘務員標準運轉作業程序-過站不停(停車不當)事故後續處理注意事項。
動力車乘務員運轉標準作業程序第121頁中已修訂「列車到站停車位置不當」章節,並已公告予司機員週知。
於111年5月4日機行字第1110006147號函,函示各機務段重申相關標準作業程序,並完成教育訓練。
(六)有關行車命令發布、審查及查核程序、主任調度員督導及調度員回報機制如下:
1.行車命令發布程序:經查現行行車命令實務執行乃由值台調度員依據行車規章發布,相關站、車、機、檢、電等人員(行車特定事項第75條)共同執行。
2.行車命令審查程序:臺鐵局發布行車事項規定分為計畫性、非計畫性兩種,計畫性須於事前按規定日前規劃申請,綜合各項條件符合規定發布之行車電報,均有事前審查程序,而非計畫性之行車命令是為解決突發狀況所採取的一種方式,為爭取時效性,本局授權由值台調度員以行車命令書行之,其內容態樣繁多,本局整理常見發布內容,制定固定格式,利於應變之時效。
3.行車命令查核程序:
(1)格式化:依「107年7月4日九曲堂運轉裝置故障事件-變更閉塞疏失檢討會議」之會議紀錄結論辦理,便於調度員發布行車命令時,格式一致、發布內容明瞭易讀且符合規章規範。
(2)啟動滾動式管理:據實際使用情況精進內容、用語,不定期啟動修訂機制,使行車事故處理更具安全性及效率,如:108.12.10、109.2.12、109.4.13、109.12.11各版本。
(3)事後查核:除當日夜班領班彙集整日轄內各台行車命令成冊並核章,後轉陳翌日日班行控室主任核章外;於108年度第三季起,綜合調度所SMS季自主稽核會議中由執行督考小組抽查運行圖及行車命令;另自109年12月起執行督考小組每月執行抽查值台調度員是否依ATP隔離開關遠端監視系統調度員標準作業程序辦理相關行車命令之發布。
4.遇轄區內發生行車事故或災害時,值台調度員負責採取適當應變措施,主任調度員(領班)協調橫向聯繫並負責填報「事故紀錄通報表」,並查核調度員相關調度應變措施。
臺鐵局行車命令之發布作業程序,均依循現行運轉規章行車特定事項第二章第六節「行車命令之發布」章節辦理,檢附相關規章資料及範例。主任調度員有監督行車調度員之權責等規範,將於111年5月底修訂完成綜合調度所員工服務手冊中之員工職掌及員工個別遵守事項。
修訂「綜合調度所員工服務手冊」業已於111年4月11日函報實施,修正重點包含明定行控室領班職掌及個別遵守事項、值台調度員行車命令之發佈(ATP故障及中央控制改就地控制),均需經主任調度員或幫工程司(領班)覆核進行雙重確認、強化行控室分層管理機制,授予主任調度員、幫工程司(領班)對值台調度員運轉決策有督導權責。檢附「綜合調度所員工服務手冊員工職掌表及員工個別遵守事項」及行控室行車命令110年4-6月覆核資料供參。
(七)有關乘務員通報異常事故職責、車長通報司機員違規之法定職權等:
1.依據本局鐵路行車人員值勤作業規定「三、乘務人員(車班組(列)車長)『(十四)如遇列車在運轉中發生事故或異常事件時,應與司機員協力防護列車並即時通報車站或調度員,等待救援及其他善後處置……』,相關通報為(列)車長之職責,當班車長未依規定通報予以懲處。
2.臺鐵局於109年11月修訂之行車異常通報應變標準作業程序中明定車長通報異常事故職責,並針對司機員違規辦理行車事宜,業於110年2月8日運運考字第1100001637號函函知各運務段車班組乘務人員,應立即制止並通報調度員或車站,防範行車事故,共維行車安全,並已做為相關教育訓練教材。
臺鐵局行車實施要點第三百六十六條已規定在運轉中之列車車長,遇有使列車停車之必要時以行車調度電話通報司機員停車之處置作為。

 

運安會意見:建議持續列管。

1-1臺鐵局已將「動力車駕駛室搭乘管理要點」對司機員做宣導及在職訓練並提出紀錄及證明,且訂定「隨乘及指認呼喚應答考核表」第九及第十考核項目;本項符合改善建議要求。
1-2本項符合改善建議要求;同1-5項。
1-3待修正之「列車自動防護(ATP)及限速備援系統使用要點」正式公布後,再評估是否解除列管。
1-4臺鐵局已將新訂之「列車自動防護系統(ATP)使用及管理要點」對司機員做宣導及在職訓練並提出紀錄及證明;本項符合改善建議要求。
1-5臺鐵局已將新修訂之「列車到站停車位置不當」章節及相關案例對司機員做宣導,並提出在職訓練紀錄及證明;本項符合改善建議要求。
1-6臺鐵局已實施新修訂之「綜合調度所員工服務手冊」,並將值台調度員行車命令之發佈(ATP故障及中央控制改就地控制)納入規章中;本項符合改善建議要求。
1-7待臺鐵局將司機員違規辦理行車時,乘務人員可依本具體工作內容中第(七)點制止,對車長做宣導,並提出在職訓練紀錄及證明後,再評估是否解除列管。

最後異動時間 111-09-23
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