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TTSB-RSR-21-02-009


資料發布日期 110-02-17
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事故名稱 0828臺鐵第3501與第333次車佳冬站重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-21-02-009
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 列管中
改善建議內容

落實及強化綜合調度所與車站運務人員遭遇號誌故障之即時通報及處置規定,避免列車衝撞之風險。

回覆往來紀錄

110/4/26鐵安預字第1100013935

一、為使運務人員於遭遇號誌故障時,具備即時通報、處置及應變能力,訂定「運務處行車事故緊急應變演練(訓練考核三級制)計畫」,由運務段提報年度計畫,第一級為車站、車班組的訓練每季至少3次,第二級為段抽測,第三級為運務處按月抽測督導,相關之行車事故案例為緊急應變演練教育訓練教材,109年度共計督導264場次。另為加強值班站長應變處理指揮能力,自109年9月起辦理每年一次值班站長回訓,利用集中式回訓方式,安排相關之課程及教材,值班站長回訓於109年共辦理12場次,194人次受訓,相關訓練及督導訂為每年計畫性辦理。

二、綜合調度所調度員依規章處理各項號誌故障情形,並業於「綜合調度所安全管理系統執行督考小組109年第5 次會議」會議結論八、請行控室加強教育「行車事故應變處理標準作業程序」中各項緊急應變,自109年9月份至110年3月份止,綜合調度所行控室在職訓練納入「行車事故應變處理標準作業程序」總計19次。;另綜合調度所也辦理專案「交通部臺灣鐵路管理局行車事故事件應變處理標準作業程序」教育訓練,1月21日、28日和2月4日舉行,總計3天6梯次,共120人次。

 

運安會意見:建議列管。

臺鐵提供之具體工作內容並未依運安會改善建議執行。

請修正臺鐵既有規定,納入:

1.綜合調度所與車站運務人員遭遇號誌故障之即時通報及處置程序。

2.未及時通報及未正確處置之罰則及對應考核機制。

俟臺鐵完成規定及罰則修訂後,解除列管。

 

110/12/15鐵安預字第1100043930號

一、本案因號誌系統錯接,肇致號誌機出現異常情形,有關號誌故障之處理,依本局行車事故事件應變處理標準作業程序第16項「出發號誌故障標準作業程序」辦理;另號誌異常通報,依「交通部臺灣鐵路管理局災害事故通報作業要點」辦理。
二、於CTC區間號誌故障時,值班站長除通知號誌單位查修外,依規定均須通報調度員,由調度員發布行車命令改就地控制辦理後續事宜,另調度員亦會同時通知號誌總機追蹤號誌修復進度。
三、本局號誌異常時均會由綜合調度所於本局team-pro群組中發布即時消息及列車運轉狀態,發揮即時通報與處置功能。
四、號誌故障未及時通報及未正確處置,本局會將事 故責任人員送交「本局第一級行車事故件審議會」辦理責任釐清,再依據交通事業鐵路人員獎懲標準表之罰則辦理懲處。

運安會意見:建議持續列管。

鐵未將本案調查發現之號誌故障問題納入具體工作內容進行改善,無法檢核綜合調度所與車站運務人員遭遇類似號誌故障之處理成效。
請臺鐵明確訂定:
1. 綜合調度所人員通報及處置規定,對於執行號誌故障作業項目之優先順序,且應包含列車無法順利出站或停站時間過久,立即確認調度台畫面之列車位置是否消失,及判定是否應即時通知鄰近之列車,避免進入同一閉塞區間。
2. 車站運務人員通報及處置規定,應包含號誌故障癥狀之識別,及優先執行阻止其他列車進入同一閉塞區間之程序。
俟臺鐵完成改善並提供佐證文件後,解除列管。

 

111/7/15鐵安預字第1110025051號

一、本案因號誌系統錯接,肇致號誌機出現異常情形,有關號誌故障之處理,依臺鐵局行車事故事件應變處理標準作業程序第16項「出發號誌故障標準作業程序」辦理;另號誌異常通報,依「交通部臺灣鐵路管理局災害事故通報作業要點」辦理。
二、於CTC區間號誌故障時,值班站長除通知號誌單位查修外,依規定均須通報調度員,由調度員發布行車命令改就地控制辦理後續事宜,另調度員亦會同時通知號誌總機追蹤號誌修復進度。
三、臺鐵局號誌異常時均會由綜合調度所於本局team-pro群組中發布即時消息及列車運轉狀態,發揮即時通報與處置功能。
四、號誌故障未及時通報及未正確處置,本局會將事 故責任人員送交「本局第一級行車事故件審議會」辦理責任釐清,再依據交通事業鐵路人員獎懲標準表之罰則辦理懲處。
五、此案為號誌系統故障,將此案情況納入臺鐵局行車事故應變處理標準作業程序16、出發號 誌機故障項下,修訂草案如「本局行車事故應變處理標準作業程序-16.出發號誌故障修 訂建議」,將司機員/機車助理 應告知部分列入。
六、臺鐵局目前施行之常用閉塞方式為中央控制行車制,即以號誌條件辦理行車;如因號誌故 障時,列車即無法行駛,需依規定經過相當之程序、手續方能使列車行駛。所以車站人員、調度員均會第一時間發現號誌故障事宜,並立即通報故障處理,以免影響列車運轉。
七、另已於簽核中號誌故障作業程序中,將車站人員通報號誌故障時,包含號誌故障癥狀(如 軌道電路/計軸佔用、列車佔用消失、燈泡燒 損…等號誌故障癥狀)納入程序。

 

運安會意見:建議持續列管。

本項俟臺鐵頒布號誌故障作業程序,並提供追蹤半年之人員訓練檢核結果,始評估是否解除列管。

最後異動時間 111-09-23
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