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TTSB-RSR-22-05-001


資料發布日期 111-05-10
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事故名稱 0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-22-05-001
受建議單位 交通部臺灣鐵路管理局
改善建議狀態 列管中
改善建議內容

針對運轉安全,明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制,納入契約要求,並於投標須知中強調其重要性,以充分揭露安全規範。規範內容至少應包含:
(1) 施工前風險識別及評估原則
(2) 定義斷電封鎖實施條件並設置配套程序
(3) 明訂工區範圍且須納入所有受施工影響之可能區域
(4) 要求每日施工通報之機制
(5) 門禁管制設施及措施(排除施工廠商)
(6) 定義監造廠商之工地巡查時間及人數
(7) 虛驚事件的改正及審核
(8) 緊急通報流程、手持式行調無線電申借及訓練、律定緊急聯繫電話之公告及使用
(9) 施工對列車運轉具潛在危險處,設置軌道偵測設備並提供適當防護措施之指引
(10) 施工人員由臺鐵局直接執行安全訓練

回覆往來紀錄

111/8/8鐵安預字第1110017141號

(1)施工前風險識別及評估原則
A.因應工程類別繁多,條件不一,臺鐵局已於111年4月26日頒訂「臨軌工程施工安全防護措施要點」,要求設計單位於預算編列時即評估可能發生風險並確實編列防護工項並自檢,並於施工前提報各項計畫書階段,再針對各項工程可能發生之風險進行因子判別及應對方式之評估,並納入分項計畫書執行。前揭要點業已納入本局工程採購契約範本。
B.臺鐵局各主辦單位於工程開工前聯繫施工單位召開「施工前職安、危害告知暨施工協議組織及協調事項」會議,針對高風險危害因子及防範措施進行評估及告知。
C.臺鐵局執行安全管理系統(SMS)已建立危害因子資料庫,依「臨軌工程施工安全防護措施要點」施工廠商應辦理風險危害之辨別,依該資料庫對應辦理對應之防患作為。
(2)定義斷電封鎖實施條件並設置配套程序
A.斷電封鎖實施條件
a.依據「交通部臺灣鐵路管理局路線隔斷及路線封鎖須知」(以下稱本須知)第三點規定:因施工妨礙路線、電車線致需停開列車,變更列車運轉時刻時,應申請路線封鎖。
b.施工主辦單位依本須知填寫「路線封鎖工作申請單」送主管處審查會章,主管處應詳加審核簽註意見,必要時工、電主管科召開說明會討論後,依第十八點規定期限(10~100天)核轉運務處(綜合調度所)。
c.綜合調度所依據主管處核定之路線封鎖工作申請單,簽核拍發行車電報週知相關單位。
d.施工單位依據綜合調度所拍發行車電報之時間及區間,向車站申請辦理施工路線封鎖斷電以及施工完畢解除封鎖復電事宜。
B.配套措施
a.施工單位、封鎖時間、施工項目若無本須知第二十六點第八款之情形者,可納入相關工、電段之月施工執行表中辦理。
b.申請路線隔斷或路線封鎖施工如涉及其他單位之設備時,施工主辦單位應先洽商有關單位同意後辦理。必要時,請相關單位派員協辦。
c.依本須知第十一條規定,施行路線隔斷或路線封鎖時,接受申請之站(距施工地點最近站)應填寫路線隔斷、封鎖工作紀錄簿;施工負責人應於施工完畢確認無礙行車後在工作紀錄簿上親自簽名或蓋章。
d.依前項辦理路線隔斷或封鎖工作需同時辦理電車線斷電或切換號誌,平交道警報裝置時,施工負責人或監督人應就其負責之範圍,分別在電車線開關作業紀錄簿或保安裝置保修工作紀錄簿上簽名或蓋章。
C.臺鐵局已於「臨軌工程施工安全防護措施要點」明確列舉對行車安全影響相關之態樣,後續將增訂「對行車安全有顧慮者」之內容(如:鄰近鐵路軌道、橋梁、月台、隧道等工程之機具、材料、人員有直接或間接傾倒、滾落、飛落等侵入距軌道中心3公尺內之各項在地面上、下新建、增建、改建、修建、拆除構造物與其所屬設備及改變自然環境之行為。)予以輔助說明。
(3)明訂工區範圍且須納入所有受施工影響之可能區域
本局已頒訂「臨軌工程施工安全防護措施要點」,除原有工程區域外,目前規劃將臨軌施工區域分別為:
A.跨越軌道上方。
B.鐵路緊鄰邊坡。
C.有異物侵入及滑落之高風險等周邊場域列入影響範圍,並要求施工廠商於分項施工計畫納入架設安全網、紐澤西護欄或防護鋼柵等安全防護措施。
(4)要求每日施工通報之機制
A.臺鐵局原於110年度「臨軌工程施工安全管制規定」中,責成施工單位應將施工當日工作場所人員名單(含分包廠商員工)及施工項目,向監造單位報備,再由監造單位提供 資訊予地區協調中心留存,續於111年4月26日頒訂「臨軌工程施工安全防護措施要點」,針對施工單位應將施工當日工作場所人員名單(含分包廠商員工)及施工項目之部分內容進行修訂,由監造單位提報工程主辦單位據以列管,經由各工程主辦單位依履約權責,就工程實際執行進度檢視當日施工項目及工作內容,確實掌控工地現況,杜絕違法施工情形。
B.臺鐵局為加強臨軌工程通報機制,業已該要點第四、(一)、4、(6)律訂施工單位應每日進場前及離場後至鄰近車站值班站長室依「臨軌工程施工廠商每日進場管制表」簽到並裝定成冊,其內容應包含工程名稱、當日工作內容、工地負責人緊急連絡方式等,工程期間置於車站值班站長室或行車室供站方知悉轄區內正辦理之工作,且應每日拍照送交監造單位確實審查內容是否覈實,並上傳「交通部施工安全即時管理系統」,主辦單位應不定時至現場辦理抽查。
C.臺鐵局業已頒訂「工務處工程施工品質稽核及查證作業工作計畫」,該計畫內包括各主辦單位每月不定期進行查證、稽核等事宜。
(5)門禁管制設施及措施(排除施工廠商)
A.臺鐵局「臨軌工程施工安全防護措施要點」,已於該要點第五、(四)規定中已明訂工作場所主要出入口設置崗哨及監視系統設備,人員及車輛應統一由崗哨處進出,且該崗哨管制人員由機關派員或雇用保全進行門禁管制。
B.臺鐵局已將臨軌及高風險之工作場域雇用保全進行門禁管制中,並於該要點第五、(五)規定已制定管制門出入異常處理程序。
C.臺鐵局已制訂「工務處工程施工品質稽核及查證作業工作計畫」,由工務處及各工務段成立「工程施工品質稽核小組」,依工程規模等進行工程稽核作業,針對主辦單位、監造單位及施工廠商之施工管理、施工品質、施工進度及勞安衛管理等執行稽核作業,並依稽核缺失責由受稽核之主辦單位、監造單位及施工廠商列管限期改善,以確保施工品質及工地安全。
(6)定義監造廠商之工地巡查時間及人數
A.監造廠商於工地巡查時程已明訂「臨軌工程施工安全防護措施要點」中,臚列如下:
a.進場工作前:每日施工前一日,施工廠商應將施工當日工作場所人員名單(含分包廠商員工)及施工項目,向監造單位報備。
b.施工時:工地負責人及監造單位應駐守工地監視工地進行,每日工作前應依本局「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」附表二進行每日自主檢查,並送監造單位審查後留存。其中該附表所稱乙方監工人員係工地負責人,所稱甲方監工人員係如為委外監造者,技術服務廠商應派員駐守工地監視工地進行。
c.每日收工後:所有機具、材料及人員尚未全部撤離工區前,相關警示、安全防護裝置不得拆除並每日確實檢查其狀況,並填報「鐵路沿線施工當日完工後安全檢查表」。
d.適逢連續假期疏運停工前與停工期間,本局律定監造單位會同施工廠商於停工前辦理收工前檢查,並且於疏運停工期間,進行各工程至少1次走動式管理管控工區。
B.臺鐵局依據工程會之「公共工程施工品質管理作業要點」規定:機關辦理新臺幣五千萬元以上之工程之委託監造,每一標案最低人數規定在新臺幣五千萬元以上未達二億元之工程,至少一人。新臺幣二億元以上之工程,至少二人。機關辦理未達新臺幣五千萬元之工程,得比照規定辦理,並納入工程採購契約中。
C.臺鐵局「工務處工程施工品質稽核及查證作業工作計畫」之第七、(二),已明訂疏運期間及停工期間前,主辦單位應責成監造單位會同施工廠商於停工前辦理收工前檢查。爾後本局將於委託技術服務採購契約中增訂「監造」工作項目,於疏運期間及停工期間應進行各標案工程走動式管理抽查管控工地安全。
(7)虛驚事件的改正及審核
A.工程採購契約第9條施工管理第(十六)款規定已載明「廠商之工地作業有發生意外事件之虞時,廠商應立即採取防範措施。發生意外時,應立即採取搶救,並依職業安全衛生法等規定實施調查、分析及作成紀錄,且於取得必要之許可後,為復原、重建等措施……」。
B.工程採購契約之附錄1.工作安全與衛生第6.3.6點亦規定:「於廠商施工日誌填報出工人數,記載當日發生之職業傷病及虛驚事故資料」,施工廠商之工地負責人(工地主任)應立即通知監造單位人員,並由監造人員紀錄於監造日報表予以列管追蹤,接續由監造單位督導施工廠商於期限內完成改正作業,完成改正後先由監造單位進行審核後,再行提報專管單位或主辦單位進行複審,通過複審合格後方能結案。
C.各項工程施工期間如發生土方鬆動、崩坍、機具不正常或其他不妥行為等虛驚事件恐影響行車安全時,應即刻要求施工單位停止施工並作適當處置後,由各主辦單位填報「不符合事項報告」後提送監造單位留存,並通報各主辦單位之主管知悉。監造單位應將相關事件登載於「監造日報表」與「不符合事項追蹤管制表」予以追蹤列管,續由監造單位督導施工單位於期限內改善完成,俟不符事項複查合格後方可解除列管。就上述之管控機制與作法,本局後續將加強督促與宣導各主辦單位落實執行。
(8)緊急通報流程、手持式行調無線電申借及訓練、律定緊急聯繫電話之公告及使用
A.臺鐵局工程採購契約中各項採購交付承攬安全衛生管理要點第十款已規定:「承攬人應依工程規模及性質訂定緊急應變處置計畫,進駐工地人員,應依其作業性質分別施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練。」,本局所明定緊急應變通報流程,現已要求施工廠商納入整體施工計畫之緊急應變計畫章節中。
B.臺鐵局「臨軌工程施工安全防護措施要點」於第四、(一)、3、1規定及第四、(一)、4、1規定,施工廠商應於開工前依本局「行車調度無線電系統使用管理須知」規定向本局借用行車調度無線電,由各主辦單位每周協助施工單位定期與兩端車站行車室進行無線電通報測試。另本局已責成各主辦單位加強指導及訓練廠商人員行車調度無線電使用方式。
C.臺鐵局經由滾動式檢討後,為加強工區現地緊急通報機制,於該要點第五、(六)、1、(1)及(2)與(3)已明訂工區告示牌應含24小時緊急通報電話1933及工區兩端車站電話,並於各工區明顯處張貼公告內含緊急聯絡電話及鄰近車站電話外,亦規定施工人員於承攬工作證上應標示緊急連絡電話予以提醒與警示。
(9)施工對列車運轉具潛在危險處,設置軌道偵測設備並提供適當防護措施之指引
A.臺鐵局針對異物入侵之相關風險評估分析,主要入侵之異物類型包含土石、樹木、民眾及車輛等,其中因施工造成之樹木、人員、施工車輛或其他異物入侵多次發生。為避免前述各類型之異物入侵現象,針對環島路線盤點檢討,共分為二大類別:
a.落石入侵高風險路線:針對有落石、土石流等潛在危險處所,建置落石告警系統,另配合告警系統設置TSR,使列車有自動停車防護功能。
b.車輛入侵高風險路線:主要為公路鄰近鐵路路線,且公路高程高於鐵路路線高程,又缺乏實體謢欄,使公路側車輛存在可能沿兩路線間邊坡入侵鐵路路線之風險。
綜上所述,經各項風險評估後高風險路線共計38處,本局刻正辦理增設實體阻隔及現有阻隔設施加固搭配告警系統設置。
B.臺鐵局為強化施工安全與維護行車安全,業於110年6月底完成臨軌工程遠端CCTV監控系統,刻正研議試辦電子輔助瞭望員,該設備可於列車接近工區前,啟動告警訊號及聲響,通知現地工區機具及人員,注意施工作業安全及行車安全。
(10)施工人員由臺鐵局直接執行安全訓練
A.臺鐵局工程採購契約規定,鐵路沿線施工人員(包括承包商、技師、工地主任、勞安人員)於開工前一律接受鐵路行車安全觀念講習,否則不得進入鐵路沿線施工。為強化鐵路行車安全教育訓練,本局針對現有相關規定持續進行滾動式檢討,並納入「臨軌工程施工安全防護措施要點」中,其承攬廠商相關人員皆應完成本局各主辦單位舉辦之鐵路行車安全相關課程及教育訓練後,方可領取工作證與進場施工。。

 

運安會意見:建議列管。

1-1請臺鐵局除於「臨軌工程施工安全防護措施要點」明訂請施工單位於施工前提報各項施工計畫應包含風險評估及應對方式外,臺鐵局亦應訂定局內風險評估方式、規範及核定準則,例如臺鐵局內部由何人參與執行評估,如何判斷施工單位提出之風險項目及應對措施完整等。建議待臺鐵局完成該項規範,再評估是否解除列管。

1-2本項改善建議係指「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」內「對行車安全有顧慮者」定義模糊,臺鐵局此次已提出「鐵路沿線工程施工確保鐵路行車安全防範措施」修訂草案,以例舉方式列出對行車安全有顧慮之樣態。待臺鐵局完成該項規範修訂並公布實施後,再評估是否解除列管。

1-3 臺鐵局於「臨軌工程施工安全防護措施要點」中針對臨軌工程之定義已符合本項改善措施之目的,待臺鐵局提供正式工程合約範本,確定該項要點列入合約附件中,再評估是否解除列管。

1-4「臨軌工程施工安全防護措施要點」第四點(二)規定工程施工期間,施工廠商應將施工當日工作場所人員名單(含分包廠商員工)及施工項目,向監造單位報備,惟說明中所言「監造單位提供予地區協調中心」及「主辦單位每月不定期進行查證及稽核,複以檢核落實執行情形」等措施並未明文規範於要點中,待臺鐵局明訂該規範並落實後,再評估是否解除列管。

1-5待臺鐵局提供依「工務處工程施工品質稽核及查證作業工作計畫」,執行半年有關門禁管制設施及措施之抽查及監督紀錄,再評估是否解除列管。

1-6待臺鐵局完成「委託技術服務採購契約」之增訂,確定監造廠商於疏運期間及停工期間將執行工地巡查並管控工地安全,同時請臺鐵局提供實際工地巡查紀錄,確定該制度落實後,再評估是否解除列管。

1-7 本項改善建議除欲達到監造廠商能依合約執行外,亦建議臺鐵局能規範局內員工遇虛驚事件之處理方式,避免如同本案監造人員未處置,在現場臺鐵局同仁亦未追蹤監造處理情形,對於虛驚事件無法即時改正。本次臺鐵局僅提出「不符合事項報告」通報表格,未提供具體執行方式之明文規範,待臺鐵局提出相關執行規範,再評估是否解除列管。

1-8臺鐵局並未提出改善後之緊急通報流程,建議臺鐵局提供標準範本,以利未來提供給施工廠商放置於施工計畫書中。待臺鐵局完成緊急通報流程範本後,再評估是否解除列管。

1-9 本項改善建議係建議臺鐵局設置軌道偵測設備並提供適當防護措施,主要為保護運行中之列車,當有異物入侵時,能及早通知司機員採取適當措施,避免因異物入侵而產生危害。待臺鐵局完成軌道偵測設備,達到可於列車接近障礙物前啟動告警,警示列車之功能,再評估是否解除列管。

1-10待臺鐵局提供未來半年辦理臨軌工程施工人員行車安全觀念講習紀錄,確定該制度已落實,再評估是否解除列管。

最後異動時間 111-11-17
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