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112/5/9鐵安預字第1120004545號
1.本件事故發生後，本局已完成事項：
(1)於110年6月23日運運考字第1100006761號函要求各運務段加強乘務人員在職調車作業應變訓練，並於7月15日完成訓練。
(2)為加強調車作業安全，本局滾動性檢討相關SOP，並於111年5月27日運運考字第1110006689號函修訂調車標準作業程序及檢核表，內容增加調車計畫、加強調車指示證填寫及落實監視調車作業，已於6月15日完成SOP訓練。
2.為本案列管事項，本局於112年2月13日運運考字第1120001822號函要求各運務段依列管內容加強值班站長、車長訓練並落實調車人員依作業規定：
(1)值班站長於調車前確實訂定調車計畫，依調車計畫填寫調車指示證，調車指示證內容關於調車路徑規劃，除聯掛、摘解股道、輛數、電車線是否通電外，應加強調車開始時機、暫停時機，並將調車指示證內容資訊確實傳遞乘務員，並應確認乘務員均已了解內容後方可顯示准許調車號誌。
(2)為落實調車人員作業規定，所有程序均需依規章及調車SOP辦理（如依檢核表檢視調車人員是否攜帶號誌旗，應確實填寫檢查），並加強督導值班站長於調車作業時於控制盤監視調車車輛動態及乘務員、調車人員於發生調車車輛擠岔等異常事件之處置應變能力，以確保調車人員發揮共同作業及運轉安全監視之功能。
3.為加強行車人員調車中異常狀況應變能力，另於112年2月17日運運考字第1120002130號函修訂「調車標準作業程序-調車作業中異常應變處理」增加狀況3：擠壞轉轍器（擠岔）之處理、狀況4：調車完畢車輛停等位置不正確之處理及調車車輛停等進入正線前應確認事項。
4.本局機務處動力車乘務員運轉作業程序已規定：司機員於開始調車前，依調車指示證內通告內容，並應確認調車號誌與號訊後始得移動車輛。
5.將擠岔及後續標準處理新增至SOP。
運安會意見:建議列管。
臺鐵局已檢視並修訂調車作業程序，及補強人員訓練，惟應加強說明調車指示證須填寫項目之作法如納入調車出站路徑、列車停等點，以確保作業人員充分了解調車資訊。
本項待臺鐵局完成調車指示證填寫要項之具體作法並納入程序後，始評估是否建議解除列管。 |
