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TTSB-RSR-23-06-007


資料發布日期 112-07-03
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事故名稱 0611臺鐵第6046次車鳳林站重大鐵道事故
改善建議編號 TTSB-RSR-23-06-007
受建議單位 交通部鐵道局
改善建議狀態 分項執行計畫列管中
改善建議內容

本案施工前未調查光纖電纜線路走徑,致欲深埋時長度不足才改變工法未填滿道碴、允許使用挖土機平斗代替砸道車砸道等作法,導致施工區域營運後發生鋼軌下沉現象,有列車出軌風險。本會認為鐵道局對擾動道碴道床之高風險施工作業,應強化施工安全管理,納入以下具體改善作為:
(1)落實施工前路線調查、施工計畫規定之砸道方式及砸道設備使用;
(2)明訂施工計畫之施工時間、施工方法、機具設備等項目變動前應進行風險評估及危害辨識,並擬訂對應處理措施;
(3)建立完工測試機制,至少應有業主及臺鐵局人員會同確認,並參考交通部或其他機關規範,建立可量化數據之完工判定標準;
(4)訂定程序要求施工廠商將可能存在影響運轉安全之檢核項目(如軌道不整、道床沉陷等)及應變措施(如人員待命、聯繫、搶修等)納入施工計畫;
(5)建立道碴道床缺陷識別之相關人員訓練及安全作業指引;
(6)督導監造及承包商落實施工機具上線移動應符合臺鐵局作業車輛使用規定。

回覆往來紀錄

112/9/28鐵道工字第1120014652號

(1)實施工前路線調查、施工計畫規定之砸道方式及砸道設備使用。
1.本局 ISO「鐵路沿線施工安全作業標準」於本事故發生前即已明訂承包商應於鐵路沿線施工前應調查瞭解施工影響範圍內之地下結構及管線佈設情形,並應擬妥鐵路沿線施工計畫,函送監造單位審查,由監造單位視情況召開現場會勘,並經工務段、工程分局確認其各項計畫與安全防護設施,均符合臺鐵局安全要求,再由工程分局函轉臺鐵局備查。
2.本局軌道工程均訂有相關施工規範,其中道碴軌道之砸道方式及砸道設備使用規定等,均訂定於施工規範中,且施工單位進行相關作業時均須依相關規定執行各項作業。
3.本事故發生之原因係原預定之施工日期由 111 年 6 月 9 日跨 10 日調整為 111 年 6 月 10 日跨 11 日(延後一日施工),造成臺鐵局原安排支援分項執行計畫名稱 具體工作內容預定完成期限主(協)辦機關管考建議(運安會)之中型砸道車因施工日期變更及當日已排定其 他作業而無法到場支援,另因本案施工人員於執行道岔區之軌枕抽換作業時,未將光纖電纜通過軌枕處道碴填滿及僅使用挖土機代替中型砸道車進行砸道而無法將軌枕下方道碴空隙砸實所致,相關作業確有不符規定及現場人員(含工務段、監造單位及施工廠商)專業知能不足之情形,為避免類似事故發生,本局自 111 年 8 月 2 日至 8 月 23 日巡迴各工程處辦理臨軌工 程之軌道、電車線、號誌、電務等工程專業教育訓練課程,以增加同仁相關專業知能。
(2)明訂施工計畫之施工時間、 施工方法、機具設備等項目變動前應進行風險評估及危害辨識,並擬訂對應處理措施。
1.為確保作業人員之安全,並降低施工過程之危害發生,本局工程除於設計階段要求設計單位 應對其所設計之作業項目實施風險評估外,另工程發包文件「特訂條款」亦明訂施工階段施工廠商需於施工前提送工程施工風險評估報告,就工程進行施工安全風險辨識,對於施工中可能產生的風險應研擬相關配合措施,設法予以排除、降低或控制。
2.為降低施工過程之危害發生,施工廠商每月針對翌月預定之施工項目召開風險評估會議,並對相關作業項目危害因子及防護措施進行討論,以降低相關作業風險等級,並保障作業項目及施工人員之安全。若原預定施工項目因其他因素須變動作業時間、施工方式或使用機具有所變動時,施工廠商須對相關變動項目重新進行風險評估及危害辨識,以降低危害發生之機率。
3.為落實臨軌工程之施工安全,本局自 111 年 9 月起,每週由局長召集局內相關單位主管及各工程分局分局長召開施工安全會議,並針對各分局轄管工程當週及下週高風險施工項目之危害因子及預防作為等議題進行討論,以避免臨軌工程工安及影響鐵路營運事件發生。
(3)建立完工測試機制,至少應有業主及臺鐵局人員會同確認,並參考交通部或其他機關規範,建立可量化數據之完工判定標準。
1.為避免類似本事故情形再發生,臺鐵局經與本局研討後,該局於 111 年 9 月 8 日函頒「路線 新建、改建或整修完畢檢查標準作業程序」及「路線輕微改建或整修完工檢查標準作業程 序」供該局局內與本局遵循辦理, 該作業程序包含有關工程之完工測試機制及由本局與臺鐵局人員於完工後會同辦理之檢查表單(含可量化數據判定標準)。
2.臺鐵局經該局「規章程序小組」第 3 次會議決議將上開「路線新建、改建或整修完畢檢查標準作業程序」及「路線輕微改建或整修完工檢查標準作業程序」整併,另訂定「交通部臺灣鐵路管理局路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」並於 112 年 5 月 31 日函頒該局相關單位及本局依循辦理。
3.為配合臺鐵局之規定,本局將上開臺鐵局 111 年 9 月 8 日及 112 年 5 月 31 日之來函要求本 局各工程分局確實依相關作業須知之規定辦理,且有關之作業於完工至恢復營運行駛前, 須由本局及臺鐵局人員會同辦理相關檢查作業及填寫完工檢查表,以確認路線狀況無礙行車。
(4)訂定程序要求施工廠商將可能存在影響運轉安全之檢核 項目(如軌道不整、道床沉陷 等)及應變措施(如人員待 命、聯繫、搶修等)納入施工計畫。
1.本事故係進行道岔之岔後長枕鋪設作業所致,有關軌道工程相關作業須依本局 112 年 1 月 19 日函頒修訂之「軌道舖設作業程序」辦理,該程序除規定軌道舖設作業進行前,應確認設計圖說及施工測量放樣完成無誤外,施工廠商亦須於施工前提送施工計畫經核准後始可進行相關作業,且施工完成後應會同臺鐵局依該局 「路線新建、改建或整修完畢檢查標準作業程序」程序辦理各項檢查。
2.為確保行車安全,有關軌道舖設完成後應進行綜合砸道,且應解除封鎖斷電後,確認慢行期間內列車通行狀況。有關申請慢行時間至少為 完工後 24 小時,慢行期間應指派具軌道經驗人員監視列車通行狀況;且施工廠商之軌道施工計畫應明訂,施工完成後未完成砸道(中型砸道車以上)前應全天(營運時間)監視,完成砸道(中型砸道車以上)後至少監視 4 小時。
3.本局除將軌道舖設之相關規定制定於上開「軌道舖設作業程序」外,另有關道碴軌道及無道碴軌道施作之相關規定,本局亦制定於軌道施工規範第 0070A 章道碴軌道及第0070B 章無道碴軌道中,且相關規範業經本局於 111 年 11 月 8 日修訂後函頒本局各工程分局遵循辦理。
(5)建立道碴道床缺陷識別之相關人員訓練及安全作業指 引。
1.為提升同仁相關專業知能,本局不定期巡迴各工程分局辦理臨軌工程之軌道、電車線、號誌、 電務等工程之專業教育訓練課程, 各工程分局亦均有辦理鐵路施工安全相關教 分項執行計畫名稱具體工作內容預定完成期限主(協) 辦機關管考建議(運安會)育訓練,以強化作業人員之安全意識。
2.為落實臨軌工程之施工安全,本局自 111 年 9 月起,每週由局長召集局內相關單位主管及各工程分局分局長召開施工安全會議,並針對各分局轄管工程當週及下週高風險施工項目之危害因子及預防作為等議題進行討論,以避免臨軌工程工安及影響鐵路營運事件發生。且會後再由各工程分局分局長召集分局內各單位 主管召開會議,針對局長所提高風險施工項目之重點及注意事項進行宣達及討論
3.本局土建、機電工程均訂有施工規範及相關 ISO 作業標準程序,其中軌道工程施工規範第 0070A 章道碴軌道中訂有道碴與軌枕之舖設規定及道碴道床強度檢查等,供相關作業人員施工時依循辦理。
(6)督導監造及承包商落實施工機具上線移動應符合臺鐵局 作業車輛使用規定。
1.本局 ISO「鐵路沿線施工安全作業標準」已明定施工廠商應對使用之車輛、機械、器具等,於進場前確實檢查,且無故障或損壞情形,機具行經動線及施作區域,須檢視並確認其地盤穩定,方得進場施工;另行駛於軌道之車輛, 應使用符合臺鐵規定之車輛,且務必由車站進出,以避免軌道號誌系統受影響。
2.本局軌道工程施工規範第 0070A 章道碴軌道中明訂軌道施工所使用之機具必須為膠輪、橡膠履帶(與道碴接觸面應為橡膠製品)或於軌道行走之專用機具,否則不得施工。且本局於施工安全會議中均持續督導各工程分項執行計畫名稱具體工作內容預定完成期限主 ( 協 ) 辦機關 管考建議 (運安會 ) 分局確實要求監造單位及施工廠商依據相關規定執行各項作業,以避免不合格之機具行走於軌道時傷及軌道並影響軌道號誌系統 。

 

管考建議:建議重提。

請鐵道局針對項次(1)、(5)未提出具體作法之部分重新檢視之。
(1) 有關落實砸道作業,鐵道局已進行人員教育訓練課程,增進專業知識,惟未提出承包商落實施工前路線調查,如電纜走徑調查及佈設方式等,納入施工計畫施工項目及平面圖之具體作法。

(2) 鐵道局已對施工項目規劃有相關風險評估會議,定期召開會議進行施工安全之作業檢討。

(3) 鐵道局已會同臺鐵局建立完工測試機制,於恢復通車前,應有臺鐵局人員會同檢查完成後,以確保路線安全無虞。

(4) 鐵道局已重新檢視及修訂「軌道舖設作業程序」,於施工完成後應會同臺鐵局依 「路線新建、改建或整修完畢檢查標準作業程序」程序辦理各項檢查,並對軌道舖設完成後之列車行駛穩定性訂有人員監視相關規定,以確保行車安全。

(5) 鐵道局為提升同仁相關專業知能,已辦理軌道、電車線、號誌、電務等工程之專業教育訓練課程,惟未提出建立現場作業人員對於道碴道床缺陷識別之作業指引,如可能發生之缺陷樣態範例及對應之補救措施。

(6) 鐵道局已於「鐵路沿線施工安全作業標準」明定及施工安全會議中要求承包商應使用符合臺鐵規定之車輛行駛於軌道,惟請補充督導監造及承包商落實施工機具上線移動之具體執行成效或定期/不定期查核結果。

 

112/10/25鐵道工字第1120022418號

(1)落實施工前路線調查、施工計畫規定之砸道方式及砸道設備使用。
1.為 瞭解各管線單位含水、電、瓦斯、中油及電信等之管線佈設情形,本局各計畫工程於設計階段均會要求設計單位進行管線調查作業,並提出相關調查報告,以避免後續工程進行時損及相關單位管線而 影響民眾生活與 權益 。
2.各標工程施工廠商得標後均會依據工程主辦機關提供之管線調查報告制定該工程管線試挖計畫,並於施工前進行試挖作業確認管線實際位置及邀集相關管線單位辦理現場會勘,就與施工牴觸之管線、設備遷移或保護方式協調討論,期使工程順利進行 。
3.為避免管線試挖擾動道床影響鐵路營運,有關列車行駛區域一般未進行管線試挖作業,而係以與臺鐵局單位至現地會勘瞭解管線路徑佈設情形之方式辦理,並要求施工單位施工時須謹慎小心進行相關作業,且重要工項施作時,亦會請臺鐵局會同於現場監看。
4.本局後續已對相關人員進行教育訓練增加專業之能,避免類似事故發生。
(2)明訂施工計畫之施工時間、 施工方法、機具設備等項目變動前應進行風險評估及危害辨識,並擬訂對應處理措施。
1.為確保作業人員之安全,並降低施工過程之危害發生,本局工程除於設計階段要求設計單位應對其所設計之作業項目實施風險評估外,另工程發包文件「特訂條款」亦明訂施工階段施工廠商需於施工前提送工程施工風險評估報告,就工程進行施工安全風險辨識,對於施工中可能產生的風險應研擬相關配合措施,設法予以排除、降低或控制。
2.為降低施工過程之危害發生,施工廠商每月針對翌月預定之施工項目召開風險評估會議,並對相關作業項目危害因子及防護措施進行討論,以降低相關作業風險等級,並保障作業項目及施工人員之安全。若原預定施工項目因其他因素須變動作業時間、施工方式或使用機具有所變動時,施工廠商須對相關變動項目重新進行風險評估及危害辨識,以降低危害發生之機率。
3.為落實臨軌工程之施工安全,本局自111年9月起,每週由局長召集局內相關單位主管及各工程分局分局長召開施工安全會議,並針對各分局轄管工程當週及下週高風險施工項目之危害因子及預防作為等議題進行討論,以避免臨軌工程工安及影響鐵路營運事件發生。
(3)建立完工測試機制,至少應有業主及臺鐵局人員會同確認,並參考交通部或其他機關規範,建立可量化數據之完工判定標準。
1.為避免類似本事故情形再發生,臺鐵局經與本局研討後,該局於111年9月8日函頒「路線新建、改建或整修完畢檢查標準作業程序」及「路線輕微改建或整修完工檢查標準作業程 序」供該局局內與本局遵循辦理,該作業程序包含有關工程之完工測試機制及由本局與臺鐵局人員於完工後會同辦理之檢查表單(含可量化數據判定標準)。
2.臺鐵局經該局「規章程序小組」第3次會議決議將上開「路線新建、改建或整修完畢檢查標準作業程序」及「路線輕微改建或整修完工檢查標準作業程序」整併,另訂定「交通部臺灣鐵路管理局路線新建、改建或整修工程完工檢查作業須知」並於112年5月31日函頒該局相關單位及本局依循辦理。
3.為配合臺鐵局之規定,本局將上開臺鐵局111 年9月8日及112年5月31日之來函要求本局各工程分局確實依相關作業須知之規定辦理,且有關之作業於完工至恢復營運行駛前,須由本局及臺鐵局人員會同辦理相關檢查作業及填寫完工檢查表,以確認路線狀況無礙行車。
(4)訂定程序要求施工廠商將可能存在影響運轉安全之檢核 項目(如軌道不整、道床沉陷等)及應變措施(如人員待命、聯繫、搶修等)納入施工計畫。
1.本事故係進行道岔之岔後長枕鋪設作業所致,有關軌道工程相關作業須依本局112年1月19日函頒修訂之「軌道舖設作業程序」辦理,該程序除規定軌道舖設作業進行前,應確認設計圖說及施工測量放樣完成無誤外,施工廠商亦須於施工前提送施工計畫經核准後始可進行相關作業,且施工完成後應會同臺鐵局依該局「路線新建、改建或整修完畢檢查標準作業程序」程序辦理各項檢查。
2.為確保行車安全,有關軌道舖設完成後應進行綜合砸道,且應解除封鎖斷電後,確認慢行期間內列車通行狀況。有關申請慢行時間至少為 完工後24小時,慢行期間應指派具軌道經驗人員監視列車通行狀況;且施工廠商之軌道施工計畫應明訂,施工完成後未完成砸道(中型砸道車以上)前應全天(營運時間)監視,完成砸道(中型砸道車以上)後至少監視4小時。
3.本局除將軌道舖設之相關規定制定於上開「軌道舖設作業程序」外,另有關道碴軌道及無道碴軌道施作之相關規定,本局亦制定於軌道施工規範第0070A章道碴軌道及第0070B 章無道碴軌道中,且相關規範業經本局於111年11月8日修訂後函頒本局各工程分局遵循辦理。
(5)建立道碴道床缺陷識別之相關人員訓練及安全作業指引。
1.交通部頒「1067mm軌距軌道養護檢查規範」第六節「道碴」中已對於各級路線道碴截面形狀均有規定,並且就道碴補充、砸實整修、起道或降道、酷暑(炎熱)之施工防護等作業均有明定。
2.本局各工程計畫亦有規範規定,其中「軌道工程施工規範-第0070A章道碴軌道」之相關準則即將交通部「1067mm軌距軌道養護檢查規範」納入遵照,且其中3.1.12道碴與軌枕之舖涉及3.2軌道檢查、3.2.4 道碴道床強度檢查等,軌道工程各項作業施工檢查(軌道施工檢查、道碴施工檢查、軌枕施工檢查等均有規定並訂定標準值。
3.本局及各工程分局將加強督責施工團隊及現場相關作業人員依循前述規定落實辦理。
(6)督導監造及承包商落實施工機具上線移動應符合臺鐵局 作業車輛使用規定。
1.有關施工機具上線移動之相關規定(符合臺鐵局作業車輛使用規定),本局已明訂於施工規範及相關作業標準程序要求施工廠商須依規定辦理 。
2.工程分局所轄工程如有夜間養護時間帶進入軌道區域之施工項目時,監造單位應於施工前配合勤前教育一併針對施工機具辦理檢查(如挖掘機應為膠輪或橡膠履帶),若有不符規定之情形,相關機具即不得進場施作業,另工務段亦以不定期方式由責任區人員對該日上線之施工機具進行稽查,確認是否依規定辦理。

 

管考建議:列管。

(1) 有關承包商落實施工前路線調查,鐵道局說明施工廠商會制定管線試挖計畫,列車行駛區域會邀集臺鐵局進行會勘,及施工時現場監看。
(2) 鐵道局已對施工項目規劃有相關風險評估會議,定期召開會議進行施工安全之作業檢討。

(3) 鐵道局已會同臺鐵局建立完工測試機制,於恢復通車前,應有臺鐵局人員會同檢查完成後,以確保路線安全無虞。

(4) 鐵道局已重新檢視及修訂「軌道舖設作業程序」,於施工完成後應會同臺鐵局依「路線新建、改建或整修完畢檢查標準作業程序」程序辦理各項檢查,並對軌道舖設完成後之列車行駛穩定性訂有人員監視相關規定,以確保行車安全。

(5) 鐵道局已辦理軌道、電車線、號誌、電務等工程之專業教育訓練課程,提升同仁相關專業知能,並依據部頒「1067mm軌距軌道養護檢查規範」第六節「道碴」及「軌道工程施工規範-第0070A章道碴軌道」相關準則,作為道碴道床缺陷識別之參考作業指引,惟後續請參考臺鐵局軌道養護實務或鐵道局既有施工經驗及教材,建立常見之道碴道床缺陷態樣圖示及可能成因說明,使指引更臻完善。另該項預定完成期限請一併檢視修訂之。

(6) 鐵道局已於「鐵路沿線施工安全作業標準」明定及施工安全會議中要求承包商應使用符合臺鐵規定之車輛行駛於軌道,並提出施工機具上線移動之不定期抽檢查核結果。

本項俟鐵道局提出項次(5)道碴道床缺陷態樣圖示及可能成因說明文件後,解除列管。

最後異動時間 112-11-23
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