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TTSB-RSR-24-05-001


資料發布日期 113-05-27
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事故名稱 1120509臺鐵第3121次區間車嘉義站撞及異物事故
改善建議編號 TTSB-RSR-24-05-001
受建議單位 交通部鐵道局
改善建議狀態 結案
改善建議內容

針對鐵路沿線施工安全管理,落實及強化業主、監造及施工廠商間之工區現場管理及完工安全檢查機制,確保人員及機具材料撤離後之軌道淨空。具體改善作為至少應包含 :
(1) 強化安全教育訓練;
(2) 督促監造單位及施工廠商強化完工安全檢查作業,並落實安全檢查人員工作職掌之規定;
(3) 建立現場負責人變更管理機制;
(4) 建立出入工區人員及機具材料檢核機制,並納入完工後申請路線解除封鎖之確認項目。

分項執行計畫

分項執行計畫 落實及強化工區現場管理及完工安全檢查機制
主(協)辦單位 交通部鐵道局
管考狀態
已結案
鐵道局已於112年第4季起導入安全管理系統,建立安全管理機制,每月召開工程安全管理委員會,管理臨軌工程安全,強化人員進出場管理及機具物料清點確認之作業。本項建議解除列管。
結案日期 113年09月09日
具體工作內容01

113/8/6鐵道工字第1130018474號

鐵道局自112年第4季起,導入業界安全管理系統(SMS),系統化管理臨軌工程安全,相關安全管理機制如下:
一、成立「工程安全管理委員會」,每月召開會議審
閱工程危害辨識結果、工程督導及安衛稽核涉及臨軌安全事項,另頒布「工程危害管理作業手冊」,明訂危害管理組織、權責與機制,以系統性且一致性方式予以審查、監督及控管各項危害因子辨識,將辨識結果登錄於「危害登記簿」,使危害管控更具系統化。
二、頒訂「臨軌高風險工項安全責任表」、「臨軌高風險工項安全責任組織」,律定各分局督工、監造顧問及廠商監工人員之責任,以強化進場前及離場時之人員、機具、物料之清點與確認。
三、開發工地管理智慧化雲端系統,整合工程危害辨識、門禁管制、CCTV、電子圍籬及開挖支撐應力應變監測系統等,強化工地管理作業。
鐵道局將與監造及施工廠商以此案為鑑,不斷優化各項安全管理措施,並努力落實 PDCA 管理循環,全體施工團隊並以工程「零災害、零事故」為目標,持續努力!有關所建議之具體改善作為分述如以下子計畫。

分項執行計畫 強化安全教育訓練
主(協)辦單位 交通部鐵道局
管考狀態
已結案
鐵道局已於事故後召開檢討會議,邀集施工廠商、監造及主辦機關相關人員檢討事故原因,舉行安全衛生訓練,並將施工、收工檢查納入勤前教育及施工前危害告知項目,及以平台車殘骸作為陳列教材,另於113年4月9日函頒本案之安全通告,提醒作業人員注意。本項建議解除列管。
結案日期 113年09月09日
具體工作內容01

113/8/6鐵道工字第1130018474號

一、事件當日隨即召開事件檢討會議(112.5.9),由
施工廠商、監造單位及主辦機關同仁參加,檢討事故原因、研商改善預防措施及責任歸屬懲處,並再教育宣導施工後完工檢查注意事項與流程。
二、事件發生後責令施工廠商隨即停工3天(112.5.10~12),並與監造單位辦理強化安全衛生訓練,內容包含「鐵路沿線施工及鐵路行車安全」、「營造業一般安全衛生」、「封鎖斷電施工作業程序」、「收工檢查及應注意事項」、「戶外實地講授宣導」等加強廠商人員安全觀念與案例宣導。
三、鐵道局辦理「鐵路沿線高風險作業注意事項宣導」 (112.5.17),針對施工廠商、監造單位、段隊同仁宣導教育完工後檢查注意重點等事項。
四、將「落實施工檢查,收工後確保軌道淨空」於每日勤前教育及施工前危害告知時,列為必要及加強宣導事項。
五、製作宣導海報,並將平台車殘件陳列於同仁出入醒目處,隨時提醒同仁保持警惕。
六、鐵道局於113年4月9日函頒本事件「施工安全通告」,請各工程分局張貼宣導,提醒施工團隊各成員自我警惕、提高注意力,並請以嚴謹及高度重視的態度,落實各項危害辨識及控制措施。

分項執行計畫 強化完工安全檢查作業
主(協)辦單位 交通部鐵道局
管考狀態
已結案
鐵道局已於113年2月1日頒訂「『臨軌高風險工項』安全責任管理措施」,加強監造單位及施工廠商現場施工安全檢查機制,確保人員機具及材料撤離施工區域及軌道淨空。本項建議解除列管。
結案日期 113年09月09日
具體工作內容01

113/8/6鐵道工字第1130018474號

一、113年2月1日頒訂「『臨軌高風險工項』安全責任管理措施」,加強監造單位及施工廠商現場施工安全檢查機制,依三級品質管理將安全責任明確訂定「臨軌高風險工項安全責任表」、「臨軌高風險工項安全責任組織」確認安全檢查人員職掌規定並已統一實施。
二、各標施工廠商各應指派1名現場監工擔任作業小組負責人(Work Party Supervisor, WPS),於完工安全檢查時須填列「現場監工安全責任作業紀錄表」,其中須確認項目7「已辦理收工檢查,清點人員、機具、物料皆已撤離路線,接地拆除完成,並確認路線狀況無礙行車安全,回報現場監造」確認完成後勾稽,並將表單上傳「鐵道局施工安全管理系統 APP」,並填寫「工具及材料進出場確認單」併同上傳。
三、為強化監造單位橫向聯繫及分工,監造人力除現場監造外,每日施工前於斷電封鎖共同施工協調會議時須由現場監造推派1人擔任安全關鍵人(Safety Critical, SC),擔任共同作業聯繫窗口及指揮監督各現場監造,確認現場監工收工檢查成果,回報段隊封鎖斷電聯絡人,現場監造(監造單位)/SC於完工安全檢查時須填列「現場監造/SC安全責任作業紀錄表」,其中須確認項目6「已會同現場監工辦理收工檢查,清點人員、機具、物料皆已撤離路線,並確認路線狀況無礙行車安全,回報SC」確認完成後勾稽,並將表單上傳「鐵道局施工安全管理系統APP」。
四、明訂每日段隊現場督工人員於完工安全檢查時須填列「現場督工安全責任作業紀錄表」,其中須確認項目6「現場監造已會同現場監工(廠商)辦理收工檢查,清點人員、機具、物料皆已撤離路線,並確認路線狀況無礙行車安全,回報封鎖斷電聯絡人」及項目7「確認現場監造收工檢查表單已填寫,並抽查現場收工狀況做成紀錄」確認完成後勾稽,並將表單上傳「鐵道局施工安全管理系統APP」。
五、113年4月22日修訂進版「鐵路沿線施工安全作業標準」,對於施工廠商現場監工WPS填寫之「鐵路沿線施工安全檢查表」,增列第25項「施工後針對施工機械、器具、材料確實撤離無遺落,無影響鐵路行車安全等確認軌道淨空」,由現場監工收工檢查確認完成後勾稽並於該項目簽認,續由場監造進行複檢(或會同)及督工人員抽查,強化施工廠商安全責任,由現場監工WPS將表單上傳「鐵道局施工安全管理系統APP」,明確責任並已統一實施。

分項執行計畫 建立現場負責人變更管理機制
主(協)辦單位 交通部鐵道局
管考狀態
已結案
鐵道局已訂定現場負責人變更流程,以確保完工檢查作業之執行。本項建議解除列管。
結案日期 113年09月09日
具體工作內容01

113/8/6鐵道工字第1130018474號

一、封鎖斷電共同施工前協調會明確訂定現場負責人變更流程如下:若因當日臨時有事,需更換為其他人員,最遲應於22:00前以電話聯繫相關主管,經主管同意後,於LINE群組告知,並於人員更換情形欄位簽章,並將封鎖斷電共同施工前協調會紀錄上傳鐵道局「施工安全管理系統APP」備查。
二、通知程序如下:WPS→監造主任→段隊長、現場監造(含SC) →監造主任→段隊長、現場督工→段隊長。

分項執行計畫 建立出入工區人員及機具材料檢核機制
主(協)辦單位 交通部鐵道局
管考狀態
已結案
鐵道局已於113年4月22日修訂「鐵路沿線施工安全作業標準」,施工廠商應依「工具及材料進出場確認單」清點攜入及攜出之機具材料,由監造人員複查並回報車站後,始可申請路線解除封鎖,以確保每日施工區域完工後之軌道淨空。本項建議解除列管。
結案日期 113年09月09日
具體工作內容01

113/8/6鐵道工字第1130018474號

一、113年4月22日修訂進版「鐵路沿線施工安全作業標準」,施工廠商增加「工具及材料進出場確認單」,針對每日機具、材料進出場管制採不同人員雙重清點方式(double check)填列辦理,確保及落實進出管制。進場時表單由清點員於進場時填列材料機具項目數量,清點簽認後,再由複查員複查簽認並註記清點時間,出場時同樣由清點員出場清點簽認後,再由複查員複查清點簽認並註記清點時間,完工後申請路線解除封鎖前,除施工廠商自主檢查填列管制表外,並須由監造人員執行複查(段隊人員抽查)回報監造「安全關鍵人SC」確認後,回報車站封鎖斷電聯絡人,再由車站封鎖斷電聯絡人向車站申請路線解除封鎖,並已統一實施。
二、人員進出管制於各工區出入口採「人臉辨識系統」,於系統資料庫建立進出人員資料 (包含施工廠商、監造及中工分局人員),人員進場及出場均於系統紀錄,以有效管制人員進出場,並納入安全責任紀錄表完工檢查確認事項,監造人員執行複查(段隊人員抽查),回報監造「安全關鍵人SC」確認後,回報車站封鎖斷電聯絡人,車站封鎖斷電聯絡人始可申請路線解除封鎖,並已統一實施。
三、每日施工填寫「國營臺灣鐵路股份有限公司機具收工檢查表」,填列進出場施工人員、機具及材料,並由段隊人員簽認後,交由車站封鎖斷電聯絡人提出申請復電解封作業。

最後異動時間 113-09-09
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