113/8/6鐵道工字第1130018474號

鐵道局自112年第4季起，導入業界安全管理系統(SMS)，系統化管理臨軌工程安全，相關安全管理機制如下：
一、成立「工程安全管理委員會」，每月召開會議審
閱工程危害辨識結果、工程督導及安衛稽核涉及臨軌安全事項，另頒布「工程危害管理作業手冊」，明訂危害管理組織、權責與機制，以系統性且一致性方式予以審查、監督及控管各項危害因子辨識，將辨識結果登錄於「危害登記簿」，使危害管控更具系統化。
二、頒訂「臨軌高風險工項安全責任表」、「臨軌高風險工項安全責任組織」，律定各分局督工、監造顧問及廠商監工人員之責任，以強化進場前及離場時之人員、機具、物料之清點與確認。
三、開發工地管理智慧化雲端系統，整合工程危害辨識、門禁管制、CCTV、電子圍籬及開挖支撐應力應變監測系統等，強化工地管理作業。
鐵道局將與監造及施工廠商以此案為鑑，不斷優化各項安全管理措施，並努力落實 PDCA 管理循環，全體施工團隊並以工程「零災害、零事故」為目標，持續努力！有關所建議之具體改善作為分述如以下子計畫。

113/8/6鐵道工字第1130018474號

一、事件當日隨即召開事件檢討會議(112.5.9)，由
施工廠商、監造單位及主辦機關同仁參加，檢討事故原因、研商改善預防措施及責任歸屬懲處，並再教育宣導施工後完工檢查注意事項與流程。
二、事件發生後責令施工廠商隨即停工3天(112.5.10~12)，並與監造單位辦理強化安全衛生訓練，內容包含「鐵路沿線施工及鐵路行車安全」、「營造業一般安全衛生」、「封鎖斷電施工作業程序」、「收工檢查及應注意事項」、「戶外實地講授宣導」等加強廠商人員安全觀念與案例宣導。
三、鐵道局辦理「鐵路沿線高風險作業注意事項宣導」 (112.5.17)，針對施工廠商、監造單位、段隊同仁宣導教育完工後檢查注意重點等事項。
四、將「落實施工檢查，收工後確保軌道淨空」於每日勤前教育及施工前危害告知時，列為必要及加強宣導事項。
五、製作宣導海報，並將平台車殘件陳列於同仁出入醒目處，隨時提醒同仁保持警惕。
六、鐵道局於113年4月9日函頒本事件「施工安全通告」，請各工程分局張貼宣導，提醒施工團隊各成員自我警惕、提高注意力，並請以嚴謹及高度重視的態度，落實各項危害辨識及控制措施。

113/8/6鐵道工字第1130018474號

一、113年2月1日頒訂「『臨軌高風險工項』安全責任管理措施」，加強監造單位及施工廠商現場施工安全檢查機制，依三級品質管理將安全責任明確訂定「臨軌高風險工項安全責任表」、「臨軌高風險工項安全責任組織」確認安全檢查人員職掌規定並已統一實施。
二、各標施工廠商各應指派1名現場監工擔任作業小組負責人(Work Party Supervisor, WPS)，於完工安全檢查時須填列「現場監工安全責任作業紀錄表」，其中須確認項目7「已辦理收工檢查，清點人員、機具、物料皆已撤離路線，接地拆除完成，並確認路線狀況無礙行車安全，回報現場監造」確認完成後勾稽，並將表單上傳「鐵道局施工安全管理系統 APP」，並填寫「工具及材料進出場確認單」併同上傳。
三、為強化監造單位橫向聯繫及分工，監造人力除現場監造外，每日施工前於斷電封鎖共同施工協調會議時須由現場監造推派1人擔任安全關鍵人(Safety Critical, SC)，擔任共同作業聯繫窗口及指揮監督各現場監造，確認現場監工收工檢查成果，回報段隊封鎖斷電聯絡人，現場監造(監造單位)/SC於完工安全檢查時須填列「現場監造/SC安全責任作業紀錄表」，其中須確認項目6「已會同現場監工辦理收工檢查，清點人員、機具、物料皆已撤離路線，並確認路線狀況無礙行車安全，回報SC」確認完成後勾稽，並將表單上傳「鐵道局施工安全管理系統APP」。
四、明訂每日段隊現場督工人員於完工安全檢查時須填列「現場督工安全責任作業紀錄表」，其中須確認項目6「現場監造已會同現場監工(廠商)辦理收工檢查，清點人員、機具、物料皆已撤離路線，並確認路線狀況無礙行車安全，回報封鎖斷電聯絡人」及項目7「確認現場監造收工檢查表單已填寫，並抽查現場收工狀況做成紀錄」確認完成後勾稽，並將表單上傳「鐵道局施工安全管理系統APP」。
五、113年4月22日修訂進版「鐵路沿線施工安全作業標準」，對於施工廠商現場監工WPS填寫之「鐵路沿線施工安全檢查表」，增列第25項「施工後針對施工機械、器具、材料確實撤離無遺落，無影響鐵路行車安全等確認軌道淨空」，由現場監工收工檢查確認完成後勾稽並於該項目簽認，續由場監造進行複檢(或會同)及督工人員抽查，強化施工廠商安全責任，由現場監工WPS將表單上傳「鐵道局施工安全管理系統APP」，明確責任並已統一實施。

113/8/6鐵道工字第1130018474號

一、封鎖斷電共同施工前協調會明確訂定現場負責人變更流程如下：若因當日臨時有事，需更換為其他人員，最遲應於22：00前以電話聯繫相關主管，經主管同意後，於LINE群組告知，並於人員更換情形欄位簽章，並將封鎖斷電共同施工前協調會紀錄上傳鐵道局「施工安全管理系統APP」備查。
二、通知程序如下：WPS→監造主任→段隊長、現場監造(含SC) →監造主任→段隊長、現場督工→段隊長。