國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：華信航空公司AE788班機於臺中/清泉崗機場落地時偏出跑道飛航事故調查報告。

民國107年8月22日，華信航空公司一架ATR72-212A型客機，國籍標誌及登記號碼B-16852，航班編號AE788，由澎湖機場起飛，目的地為臺中/清泉崗機場（以下簡稱臺中機場），機上載有正駕駛員、副駕駛員各1員，客艙組員2員及乘客70員，共計74員。該機於降落臺中機場36跑道過程中偏出跑道並擦撞跑道邊燈，造成航機及3盞跑道邊燈損壞，機上人員均安。

依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，運安會為負責調查本次飛航事故之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：法國航空器失事調查局、ATR飛機公司、交通部民用航空局、國防部空軍司令部及華信航空股份有限公司等相關單位。調查報告於民國108年7月16日經飛安會第81次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」：

1. 事故航機飛航組員未遵守華信航空航務手冊規定，於航機進場能見度不符合副駕駛員操控落地標準條件下，由副駕駛員操控航機進場落地。
2. 操控駕駛員在解除航機自動駕駛改以手動進場操控過程中，航機持續向左偏離跑道中心線，操控駕駛員未能掌控航機橫向控制，將航機修正回跑道中心線。
3. 正駕駛員容許航機偏離跑道中心線之偏移量較大，降低安全裕度的容錯範圍，未認知航機持續緩慢左偏之可能風險。航機於觸地前因雨勢影響視線，航機落於跑道邊線附近且持續左偏後，正駕駛員才介入操控修正，導致改正不及，航機偏出跑道。

本次事故「與風險有關之調查發現」：

1. 事故航機下降前，操控駕駛員執行進場提示內容僅為進場程序等資訊，未依公司CFIT/ALAR預防衝出跑道檢查表及威脅與疏失管理內容，檢視大雨、雷暴、低能見度等天氣威脅對進場落地可能增加的風險。
2. 臺中機場跑道地帶內之跑道邊燈基座處存在坑洞與堅硬之水泥結構垂直面，增加衝偏出跑道事故時航空器損壞之可能。

本會對「華信航空股份有限公司」提出之「飛安改善建議」:

1. 要求飛航組員確實遵照相關手冊執行飛航任務，包括副駕駛員起飛及落地標準、風險評估及提示的執行及安全落地規範的掌握，以及正駕駛對於不安全狀況下接手操作改正時機等。

本會對「交通部民用航空局」提出之「飛安改善建議」:

1. 督導華信航空確實要求飛航組員遵照相關手冊執行飛航任務。
2. 協調國防部空軍司令部並與其合作，建立持續性之跑道地帶物體檢視機制，以便及時識別並排除可能於航機衝偏出跑道過程中造成航機撞擊損壞之物體。
3. 協調國防部空軍司令部並與其合作，研擬改善臺中機場跑道橫坡度。

本會對「國防部空軍司令部」提出之「飛安改善建議」:

1. 協調交通部民用航空局並與其合作，建立持續性之跑道地帶物體檢視機制，以便及時識別並排除可能於航機衝偏出跑道過程中造成航機撞擊損壞之物體。
2. 協調交通部民用航空局並與其合作，參考民用機場設計暨運作規範，研擬設置臺中機場跑道中心線燈。
3. 協調交通部民用航空局並與其合作，研擬改善臺中機場跑道橫坡度。

本調查報告全文可自運安會網站下載：http://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
副研究員 劉震苑
電話: 89127388-330
電郵:sherry@ttsb.gov.tw
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