國家運輸安全調查委員會針對立法院附帶決議（普悠瑪事故調查報告重新檢視）之審視結果，暨發布空勤總隊NA706自蘭嶼機場起飛後墜海飛航事故調查報告記者說明會
國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)於108年9月24日上午10:00假運安會會議室舉行：運安會對立法院附帶決議（普悠瑪事故調查報告重新檢視）之審視結果暨發布空勤總隊NA706自蘭嶼機場起飛後墜海飛航事故調查報告記者說明會，由楊主任委員宏智主持，許副主任委員悅玲、李專任委員綱列席記者會。
(一)立法院於108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」，並作成附帶決議要求運安會成立後，應依法重新評估、檢視行政院去年12月21日提出的普悠瑪調查報告，以釐清普悠瑪事故的系統性問題與根本肇因。
此次不幸重大鐵道事故發生後，行政院依據鐵路法及行車事故調查規則等，召集監理機關鐵道局及國內多名專家學者組成行政調查小組，並提出「臺鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」，內容主要包括：事實資料及軌道平整度、非異物撞擊、傾覆臨界速度、傾斜裝置運作功能、列車動力時有時無及停車軔間歇作動原因、主風泵故障、速度把手、車速表及司機員行為等分析議題，並經由故障樹及起司理論推估事故直接肇因，亦提出改善建議。
運安會於108年8月1日揭牌運作後便成立鐵道專業工作小組陸續展開相關作業程序，包括行政院去年提出的普悠瑪調查報告，以及相關物證、資料檢視等。行政院投入相當大的資源支持調查小組執行調查工作，調查小組也承受著龐大的社會壓力，不眠不休，並於短短的二個月內完成包括各種紀錄器解讀比對、人員訪談、現場勘查等事實資料調查，以及專業模擬與事故原因分析，亦提出改善建議，誠屬不易，本會在此予以肯定。
運安會108年09月06日提請委員會議討論，結論如下：
- 本會認為調查報告雖已完成軌道平整度、非異物撞擊、傾覆臨界速度、傾斜裝置運作功能、列車動力時有時無及停車軔機間歇作動原因、主風泵故障、速度把手、車速表及司機員行為等分析議題，但運安會為了防止類似事故再發生之目的，需要再補強屬風險控管機制及組織影響等安全議題之根源因素，俾能提出有效的安全改善建議
依此，委員會建議針對6432事故行政院調查報告（107年12月21日公告），依「運輸事故調查法」第3及6條之調查權責，提供必要之補強：1.加強系統性分析邏輯及六面項根源因素；2.加強關鍵證、物證蒐集及整合測試；3.重新檢視殘骸及相關系統。強化六面向包括：
- 強化面向一：發車前系統已發生異常或故障之處置管理。
- 強化面向二：行車時列車動力時有時無之故障碼識別、傳達及處置。
- 強化面向三：主風泵歷年故障之維修處置。
- 強化面向四：ATP隔離程序、驗證及遠端監控。
- 強化面向五：速度、煞車及傾斜角度確認化。
- 強化面向六：真實軌道及列車車輛數據。
(二)發布內政部空中勤務總隊UH-60M型直昇機，編號NA-706，於107年2月5日執行由蘭嶼機場至臺東豐年機場之病患後送任務，自蘭嶼機場起飛後墜海飛航事故調查報告(詳細內容如附件)。
本會聯絡人
副研究員 劉震苑
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