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發布遠東航空公司FE8026重大運輸事故調查報告


資料發布日期 108-12-05
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國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)發布:遠東航空公司FE8026班機於進場階段距松山機場約10浬處左發動機失效重大運輸事故調查報告。

民國107年7月2日,遠東航空公司一架MD-82型客機,國籍標誌及登記號碼B-28035,航班編號FE8026,由澎湖機場起飛,目的地為臺北/松山機場(以下簡稱松山機場),機上載有正駕駛員、副駕駛員各1員,客艙組員4員及乘客165員,共計171員。該機於五邊進場階段,距松山機場28跑道頭9.6浬處左發動機失效,飛航組員因而宣告:「pan-pan(急迫情況)」。該機安全降落松山機場,人員平安。

依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,運安會為負責調查本次飛航事故之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:美國國家運輸安全委員會、美國Pratt & Whitney公司、交通部民用航空局及遠東航空股份有限公司等相關單位。調查報告於民國108年11月1日經運安會第5次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」

  1. 事故機左發動機第4級低壓渦輪其中 1片轉子葉片完成適航指令CAA-2011-03-013檢查後,於未達下次屆期檢測時間即因高周疲勞而斷裂,葉片斷裂時亦未達該適航指令設定之初始檢查時距;葉片斷裂造成5組第4級定子葉片脫落及其餘57片第4級低壓渦輪轉子葉片斷裂,脫落及斷裂葉片擊穿渦輪扇旁通機匣及發動機外罩,造成左發動機非包容性失效。

本次事故「與風險有關之調查發現」

  1. 事故發動機低壓渦輪模組過去3次葉冠槽磨損檢查,遠東航空維修人員曾有2次於發動機未裝機狀態下執行檢查,不符合適航指令CAA-2011-03-013要求在發動機裝機狀態下執行檢查。
  2. 事故發動機第4級低壓渦輪轉子葉片未編列序號,且無自新品出廠總使用時間紀錄。

本會對「遠東航空股份有限公司」提出之安全改善建議:

  1. 依據適航指令CAA AD 2011-03-13及事故後Pratt & Whitney公司正式發布更新版ASB A6224 R7版修訂發動機渦輪葉片扭矩檢查時距,並依民航局要求執行低壓渦輪轉子葉片檢查。

本會對「交通部民用航空局」提出之安全改善建議:

  1. 督導遠東航空依據適航指令CAA AD 2011-03-13及事故後Pratt & Whitney公司正式發布更新版ASB A6224 R7版修訂發動機渦輪葉片扭矩檢查時距,並督導遠東航空依修正之時距執行低壓渦輪轉子葉片檢查。
  2. 針對事故型別發動機熱段零件無管制序號或無完整經歷證明文件者,要求遠東航空研擬建立具體可行之監控與管制方式,並持續輔導監理遠東航空事故型別發動機之使用狀況。

本會對Pratt & Whitney公司」提出之安全改善建議:

  1. Pratt & Whitney公司雖於2019年第3季發布更新版ASB A6224,修訂JT8D型發動機低壓渦輪轉子葉片檢測規範及時距,仍應持續關注該型發動機全球使用狀況,適時修訂相關規範,以防止因低壓渦輪轉子葉片斷裂導致發動機非包容性失效狀況之發生。

 

本調查報告全文可自運安會網站下載:https://www.ttsb.gov.tw

 

 

 

本會聯絡人
副研究員 劉震苑
電話: 89127388-6286
電郵:sherry@ttsb.gov.tw
網址: https://www.ttsb.gov.tw

最後異動時間 108-12-05
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