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發佈中華航空公司CI6844重大運輸事故調查報告


資料發布日期 109-03-31
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國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)發布:中華航空公司CI6844班機於桃園機場05L跑道降落時落地過早重大運輸事故調查報告。

民國107年12月13日,中華航空公司一架波音B747-409F型機,國籍標誌及登記號碼B-18717,由香港赤鱲角國際機場起飛執行CI6844載貨任務,目的地為臺灣桃園國際機場。機上載有正駕駛員及副駕駛員各1人,共計2人。於桃園機場05L跑道落地時,著陸點位於跑道頭前區域(pre-threshold area)21公尺處,造成3具跑道燈損壞,機上人員均安。

依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第 13 號附約相關內容,運安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:美國國家運輸安全委員會、交通部民用航空局、桃園機場公司及中華航空股份有限公司。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共2

  1. 事故機副駕駛員進場操作時,未能兼顧及有效運用航機之俯仰操控及動力手柄,以保持正常下滑姿態、速度及下降率。於航機接近道面時,無法及時判斷航機正常仰轉時機,且因動力手柄操作不當,造成場外重落地,顯示其落地手控操作能力未達安全落地標準。
  2. 事故機正駕駛員面對該名資淺副駕駛員進場及落地之操作未提高警覺,於航機產生異常狀況時來不及接手操作或重飛,造成航機場外重落地之事故。

本次事故「與風險有關之調查發現」共2

  1. 華航之「資淺正副機師職能追蹤計畫」內容或計畫之執行,未能有效達成使該名副駕駛員,以手控操作航機、安全落地之標準。
  2. 事故機飛航組員於事故後未確實向塔台及華航通報落地過程中遭遇之狀況,使跑道面臨異物存在之風險。

改善建議

致中華航空股份有限公司

  1. 加強訓練資淺副駕駛員之進場落地手控操作能力。
  2. 要求正駕駛員與資淺副駕駛員飛航時,應對其進場及落地之操作提高警覺,並依照規定於航機異常時接手操作或呼叫重飛,以保障落地安全。
  3. 重新檢視「資淺正副機師職能追蹤計畫」之內容及執行狀況,以落實計畫之成效。

致交通部民用航空局

  1. 督導中華航空公司檢視「資淺正副機師職能追蹤計畫」之內容及執行狀況之成效,加強訓練資淺副駕駛員之進場落地手控操作能力。
  2. 督導中華航空公司針對正駕駛員與資淺副駕駛員飛航時,應對其進場及落地之操作提高警覺,並依照規定於航機異常時接手操作或呼叫重飛之要求成效。

 

本調查報告全文可自運安會網站下載:https://www.ttsb.gov.tw

 

本會聯絡人

副研究員 劉震苑

電話: 89127388-6286

電郵:sherry@ttsb.gov.tw

網址: https://www.ttsb.gov.tw

最後異動時間 109-03-31
點閱次數 2025次
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