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發布1021臺鐵6432次車新馬站重大鐡道事故事實資料報告


資料發布日期 109-04-21
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民國107年10月21日,交通部臺灣鐵路管理局(以下簡稱臺鐵局)第6432次車普悠瑪自強號(以下簡稱事故列車)於1450時自新北市樹林站出發,開往終點台東縣臺東站。1539時,事故列車開始出現動力時有時無、停留軔機自動作動及停車現象;1617時,事故列車司機員自行將列車自動防護系統(Automatic Train Protection, ATP)隔離後續行。約1649時,列車控制監視系統(Train Control and Monitor System, TCMS)記錄車速為140公里/時,事故列車沿東正線往南進入蘇澳新馬站月台前第4股道之右彎介曲線路段,於里程K89+218.75處第8節車廂向左(海)側傾斜翻覆,最終8節車廂全數出軌,其中4節車廂傾覆。事故發生時含車上組員共370人,其中車載18人死亡、17人重傷、274人輕傷。(運轉經過摘要詳附表)

依據立法院108年4月2日三讀通過「國家運輸安全調查委員會組織法」、「運輸事故調查法」時之附帶決議:要求本會成立後,應依法重新評估、檢視行政院107年12月21日提出的普悠瑪調查報告,重新檢視與訪談相關關鍵物證與人證,以釐清普悠瑪事故的系統性問題與根本肇因。本會於108年8月1日揭牌運作,嗣後依108年09月06日運安會委員會議結論:建議針對6432事故行政院調查報告(107年12月21日公告),依「運輸事故調查法」第3及6條之調查權責,提供必要之補強。

本會成立後立即招募鐵道組調查人員,辦理專業訓練並積極進行調查。本會採用參與式調查,依法邀集鐵道局、臺鐵局、臺鐵產業工會、日商日本車輛製造株式會社、納博特斯克科技股份有限公司、臺灣東芝電子零組件股份有限公司、龐巴迪股份有限公司等八個單位籌組調查團隊,分為運工、機電、紀錄器及組織管理四個專業分組。

108年10月24日本會自宜蘭法院取得證物後,重新檢視所有證物、進行紀錄器解讀、補強人員訪談、重新勘驗列車殘骸,並對車輛維修、軌道及號誌進行補強調查。本會亦執行七項測試與研究,包括司機員疲勞指數、主風泵性能衰減、傾覆速度及傾覆點、模擬車廂傾覆、驗證主風缸壓力與列車性能、車速精確度,及TCMS人機介面等,此外調查團隊針對臺鐵局多項組織性管理議題進行調查。

本會歷經六個餘月完成事實資料報告草案,109年3月23日召開事實資料確認會議;3月31日通過本會鐡道專業小組之審議,4月10日通過本會委員會議審議,按運調法於4月21日對外發布事實資料報告。

本會規劃109年8月完成補強的調查報告草案,送本會委員會議審議,經審議通過後再公布完整的調查報告(事實資料、分析議題、調查發現、改善建議),以期完整研析風險控管機制及組織性安全議題,杜絕防止類似事故再發生。

 

本案事實資料報告可自本會官網下載:https://www.ttsb.gov.tw


    本會聯絡人
    副研究員 劉震苑
    電話:02 89127388-6286
    電郵:sherry@ttsb.gov.tw
    網址:https://www.ttsb.gov.tw

最後異動時間 109-05-05
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