國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：新加坡Scoot Tigerair TR-996於下降過程艙壓高度過高重大運輸事故調查報告。

民國108年3月24日，新加坡Scoot Tigerair Pte Ltd.（以下簡稱酷航）一架空中巴士A320-232型機，國籍標誌及登記號碼9V-TAU，由新加坡樟宜國際機場起飛，執行TR-996定期載客班機，飛往台灣桃園國際機場之飛航任務。機上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員4人、乘客178人，共計184人。該機於下降過程中，高度約14,000呎，於桃園機場西南方28.8浬，發生艙壓高度過高之緊急狀況。飛航組員使用氧氣面罩，施放客艙氧氣面罩，並持續下降高度，於桃園機場05左跑道落地，人機均安。

依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第 13 號附約相關內容，運安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：新加坡運輸安全調查局（Transportation Safety Investigation Bureau, TSIB）、法國航空器失事調查局（Bureau d'Enquêtes et d'Analyses, BEA）、空中巴士公司、德國聯邦航空事故調查局（Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung, BFU）、德國Nord-Micro公司及新加坡Scoot Tigerair Pte Ltd.。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」：共2項：

1. 事故機於下降過程中，兩套自動艙壓控制系統先後發生故障，失去自動調節艙壓之功能。
2. 事故機2套艙壓控制系統故障後，飛航組員依程序選擇手動模式控制艙壓，惟正駕駛員未能正確判斷手動艙壓控制開關之撥動方向與艙壓高度之對應關係，而下達錯誤指令。副駕駛員亦未能發現此不正確之決定，將外流閥朝開啟之方向操作，導致艙壓高度快速升高而致動艙壓高度過高警告。

本次事故「與風險有關之調查發現」：無相關發現

本次事故「運輸安全改善建議」： 共2項

對「新加坡Scoot Tigerair Pte Ltd.」提出之運輸安全改善建議:

1. 加強飛航組員之組員資源管理訓練，尤其是組員對狀況認知或下達指令存在意見相左之情況時，應開放討論並再次確認。

對「新加坡民用航空局」提出之運輸安全改善建議:

1. 督導並確保Scoot Tigerair Pte Ltd.加強飛航組員之組員資源管理訓練，尤其是組員對狀況認知或下達指令存在意見相左之情況時，應開放討論並再次確認。

本次事故「積極改善措施」： 共3項

事故調查期間，本會獲知酷航已與新加坡民航局合作採取以下之積極改善措施:

1. 酷航已更新飛航組員複訓課程，並於2019年7月完成，更新內容包含示範操作課程，以加強組員正確及安全手動控制艙壓控制系統程序。
2. 涉及本案之2位飛航組員已完成加強訓練，包含組員資源管理、模擬機及線上訓練。並於返回執行任務前，已通過模擬機及線上考驗。
3. 酷航並藉此機會實施航空器系統複習模組（Aircraft System Refresher Modules，涵蓋所有航空器系統）課程，以加強所有飛行員有關航空器系統之學科訓練，並在2019年7月開始實施，要求所屬飛行員須於12個月內完成此課程。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

副研究員 劉震苑

電話: 89127388-6286

電郵:sherry@ttsb.gov.tw

網址: https://www.ttsb.gov.tw