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發布遠東航空公司FE3060重大運輸事故調查報告


資料發布日期 109-08-14
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國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)發布:遠東航空公司FE30606班機於臺中清泉崗機場落地時短暫偏出跑道重大運輸事故調查報告。

民國108年4月20日,遠東航空公司一架ATR72-600型客機,國籍標誌及登記號碼B-28082,航班編號FE3060,由澎湖馬公機場起飛,目的地為臺中清泉崗機場,機上載有正駕駛員、副駕駛員各1人,客艙組員2人及乘客72人,共計76人。該機準備進場時,發現航道前方及清泉崗機場上空有雷雨,並目視前方有閃電,但因可目視地面,認為能見度應尚可而繼續進場,於36跑道進場落地過程中偏出跑道,航機及跑道設施未受損,機上人員平安。

國家運輸安全調查委員會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器、超輕型載具及遙控無人機飛航事故之獨立機關,依據運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:交通部民用航空局及遠東航空公司。調查報告於民國109年7月3日經運安會第13次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」

  1. 飛航組員落地前未完全修正航機左偏現象,仰轉時未目視中心線且未重飛而落於跑道左側。落地未使用濕滑跑道落地技巧,觸地後亦未適切修正航機左偏趨勢而偏出跑道。

本次事故「與風險有關之調查發現」

  1. 遠東現行組員資源管理之訓練及考核,未能有效達成該訓練之目標,影響飛航組員於飛航中對相關風險、威脅評估、狀況警覺及溝通決策之能力。
  2. 臺中機場跑道無中心線燈及跑道道面排水功能不良,影響航機於不良天候時之落地操作。

本會對「遠東航空股份有限公司」提出之安全改善建議:

  1. 加強飛航組員濕滑/汙染跑道落地之操作訓練。
  2. 檢視組員資源管理之訓練及考核內容,以有效預防飛航中可能遭遇之風險及威脅。
  3. 檢視相關手冊中與濕滑/汙染跑道相關內容之完整性。

本會對「交通部民用航空局」提出之安全改善建議:

  1. 督導航空公司加強飛航組員濕滑/汙染跑道落地之操作訓練。
  2. 督導航空公司落實組員資源管理之訓練及考核,以有效預防飛航中可能遭遇之風險及威脅。

 

本調查報告全文可自運安會網站下載:http://www.ttsb.gov.tw

 

本會聯絡人

專員 楊依紋

電話:02-77276217

電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw

最後異動時間 109-08-14
點閱次數 1089次
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