發布0207 Sky Arrow 55遙控無人機重大運輸事故調查報告
國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)發布:0207 Sky Arrow 55遙控無人機重大運輸事故調查報告。
民國109年2月7日,經緯航太科技股份有限公司編號P040之Sky Arrow 55型遙控無人機,於宜蘭縣蘭陽溪出海口北側執行空拍測試時引擎失效,1013時失控墜毀於宜蘭縣立凱旋國中體育館屋簷,遙控無人機起火焚毀、體育館屋簷小部分損毀,無人傷亡。
國家運輸安全調查委員會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航空器、超輕型載具及遙控無人機飛航事故之獨立機關,依據運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機關(構)包括:經緯航太科技股份有限公司。調查報告於民國109年8月7日經運安會第14次委員會議審議通過。
結論:
- 事故機飛控電腦的失效安全程序,未依該公司「遙控無人機作業手冊」設計引擎失效後自動進入滑降返場模式;操作人未依照空中引擎熄火/動力喪失程序,執行引擎失效之緊急處置,且手冊中未定義最佳滑翔速度,致該機撞擊建築物導致事故。
- 事故機飛行任務歸詢勤前提示單只有畫定緊急迫降區域,但未整合於地面導控站圖資供操作人即時參考,亦未畫定人口密集區域,供操作人於緊急處置時進行避讓,影響遙控無人機出現異常時之緊急處置。
- 事故機地面導控站系統顯示介面未包含遭遇緊急情況時之必要資訊,且未過濾不必要資訊,不利於緊急情況之處置。
- 經緯公司對遙控無人機操作人之緊急程序訓練,及模擬訓練設備配置未臻完善,影響飛航安全。
- 經緯公司提前於申請核可之時間執行本次飛航,且作業區域超出核可之空域範圍,亦未派遣協調人員進駐臺北近場臺,有造成與其他機關申請空域之作業,或小型航空器目視走廊航空器衝突之風險。
運輸安全改善建議
致經緯航太科技股份有限公司
- 改善飛控電腦中,緊急情況之失效安全程序,並於遙控無人機操作手冊中增加引擎失效時之最佳滑翔速度資料,以利操作人執行緊急處置。(TTSB-ASR-20-08-006)
- 改善地面導控站系統,於圖資中整合緊急迫降及人口密集區域,緊急狀況發生時,於螢幕顯示必要之緊急應變資訊,並過濾其他非必要資訊,以縮短操作人之反應時間,且可降低工作負荷及地面人員傷害風險。(TTSB-ASR-20-08-007)
- 增加緊急情況之實飛科目訓練及地面導控站模擬訓練設備,以提升操作人緊急處置之能力。(TTSB-ASR-20-08-008)
- 確遵民航局之規定申請使用空域,並於核可之空域範圍、時間及規範作業,以保障飛航安全。(TTSB-ASR-20-08-009)
本調查報告全文可自運安會網站下載:http://www.ttsb.gov.tw
本會聯絡人
專員 楊依紋
電話:02-77276217
電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw
最後異動時間
109-08-24
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