國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布：信福航運股份有限公司（以下簡稱信福公司）所屬之信福1號貨船，於澎湖龍門尖山港卸貨時水手長調整輸送帶左手臂斷離後死亡水路事故調查報告。

民國108年8月21日，信福公司所屬之基隆籍信福1號貨船，載運砂石至澎湖龍門尖山港9號碼頭卸貨。水手長於甲板巡視卸貨作業時，在未關閉電源，調整運轉中輸送帶致左臂捲入輸送帶斷離，經立即送醫救治後，於後送高雄到院時傷重不治。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，運安會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部航港局及長鴻海運股份有限公司。本調查報告於109年8月7日本會第14次委員會議審核通過後發布。

「本案調查發現」共計如下:

1. 信福1號水手長在貨艙輸送帶運轉情況下進行調整作業，導致該員左手臂捲入輸送帶造成斷裂之後失血身亡。
2. 信福公司對於涉及船舶安全操作工作，如船上的裝卸貨作業尚未建立相關程序。
3. 信福公司未建立及妥善保持航海人員每日休息時間紀錄。
4. 信福公司對船上有危害船上工作人員安全之虞的機具設備未設置安全防護裝置且未設置標示。
5. 信福公司安全管理制度對於船舶安全營運與防止污染管理規則第4條之規定，仍有改善精進空間。

「運輸安全改善建議」計3項：

對「信福航業股份有限公司」共2項:

1. 強化現有手冊與程序規範，尤其涉及船舶安全操作之裝卸貨作業之程序。
2. 建立標準作業程序，以建立及妥善保持航海人員每日休息時間紀錄。

對「交通部航港局」共1項:

加強國籍船舶安全營運與防止污染管理制度評鑑以符合安全管理制度之提

供船舶營運之安全操作體制及安全工作環境，建立適當預防措施及提升安全管理機構與船舶人員之安全管理技能目的。

已完成之改善措施

信福1號於事故發生後，經航港局督導，召開安全會議、新增防護措施及標準作業程序告示，增訂相關卸貨程序，並對船員加強教育訓練以熟悉作業流程。信福1號於民國109年2月27日經航港局評鑑、審核並認可，符合船舶安全營運與防止污染管理規則之規定，核發船舶安全管理證書。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人

專員 楊依紋

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