回上一頁 友善列印
回上一頁 友善列印

發布內政部空中勤務總隊編號NA-103飛航事故調查報告


資料發布日期 110-01-26
  • facebook
  • twitter
  • line

國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布:內政部空中勤務總隊(以下簡稱空勤總隊) AS-365型直昇機,於高雄機場執行模擬尾旋翼失效程序時墜毀之飛航事故調查報告。

民國109年4月7日,空勤總隊一架AS-365 N2型直昇機,編號NA-103,約於1405時自高雄機場起飛,由副駕駛坐於右座擔任操控駕駛員,由具備飛航教師資格之正駕駛坐於左座擔任監控駕駛員,至六龜空域執行常年訓練課目。該機約1425時到達目的地空域,於高度4,000呎及1,000呎間執行課目。約於1501時,事故機完成空域訓練返場。

約1516時,飛航組員與高雄塔臺構聯,請求於本場執行模擬調速器失效及尾旋翼失效操作,獲塔臺同意,塔臺並告知當時係使用09跑道、風向為290、風速為9浬/時。該機於進場時執行模擬尾旋翼失效程序時,機上載有正駕駛、副駕駛、機工長各1名,共勤人員2名,共計5名。該機約1530時進入跑道後、於低空、低速狀態下右偏失控,主旋翼觸地,左傾翻覆停止於跑道上,主旋翼撞毀,航機受損,人員未受傷。

依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約(Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation)相關內容,運安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括空勤總隊及空中巴士公司駐台代表。調查報告於民國110年1月8日經本會第21次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」

該事故機正駕駛對尾旋翼失效之特性及完整操作程序認知不足,於執行尾旋翼失效操作時,未遵守操作程序且未把握操作要領,於執行課目過程中未將雙腳置於方向操控舵板上,致使執行該課目航機右偏時,於失去水平狀態下,未能即時改正,造成主旋翼打擊道面而失控墜毀。

本次事故「與風險有關之調查發現」

  1. 事故機正駕駛未對執行該課目前所獲之資訊,進行必要之評估及準備,顯示正駕駛對執行本課目應有之狀況警覺不足。
  2. 事故機正駕駛係依規定執行每日任務提示及飛行前分組提示,但未提報及討論於返場過程中預計執行尾旋翼失效之緊急程序訓練,亦未詳細提示執行訓練課目之細節,且空勤總隊未律定執行訓練課目之詳細提示程序,可能影響訓練效益及飛航安全。
  3. 空勤總隊對飛航組員訓練及考核之內容未臻完善,對相關考核結果及講評無追蹤改善機制,且未定義相關緊急程序之訓練週期,影響整體訓練之效益。
  4. 空勤總隊未能持續落實現行以實務為導向之CRM訓練,影響CRM訓練成效。
  5. 針對模擬機訓練,空勤總隊未訂立一訓練、考核之標準及機制,以控制訓練品質。
  6. 空勤總隊有關安全管理之風險評估作為、查核機制有不一致之現象,可能影響訓練及任務執行之安全。

本會對「內政部」提出之「安全改善建議

檢視及考量建立空勤總隊完整之安全監理機制,以促進飛航安全。

本會對「內政部空中勤務總隊」提出之「安全改善建議

  1. 加強飛航組員對尾旋翼失效之特性瞭解、檢視相關訓練程序之完整性,並遵守相關操作程序及規定。
  2. 律定執行訓練課目之詳細提示程序,以利飛航組員遵循。
  3. 檢視飛航組員訓練及考核機制(含模擬機訓練)之完整性,訂定明確之緊急程序訓練週期,以落實訓練之成效。
  4. 考量及規劃於疫情嚴峻期間,機組人員無法至馬來西亞進行模擬機訓練之替代方案。
  5. 落實以實務為導向之CRM訓練,以持續精進CRM之訓練。
  6. 檢視安全管理之風險評估作為及查核機制之完整性,以促進飛航安全。

本調查報告全文可自網站下載 www.ttsb.gov.tw

 

本會聯絡人
專員 楊依紋
電話: 02-77276217
電郵: viviy2314@ttsb.gov.tw

 

最後異動時間 110-01-26
點閱次數 576次