國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：富灥365-V7遊覽車重大運輸事故調查報告。

民國109年6月28日，一輛富灥遊覽車有限公司之乙類營業遊覽大客車（事故車輛），執行由臺中市至臺北市、新北市與桃園市一日遊之遊覽車客運業務。於1206時，事故車輛行駛至臺北市北投區湖山路一段與勝利街口（陽明山下山方向），追撞前方同車道一輛三重汽車客運股份有限公司公車；本次事故造成事故車輛與三重客運公車車體損害，2車共24人受傷。

調查報告於民國110年8月6日經運安會第28次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：
1. 事故駕駛員在大客車長下坡檔位與煞車操作之實際經驗不足，且不了解事故車輛煞車系統作動與警示原理，於事故路段長下坡期間未改以低速檔輔以減速，並因持續使用腳煞車使事故車輛空氣煞車系統之空氣壓力消耗速度大於回補速度而產生氣壓過低之狀況，且在煞車系統低壓警告出現後仍持續開車，終致失去氣壓煞車效能而追撞前方客運車輛。

「與風險有關之調查發現」共6項：
1. 富灥遊覽車有限公司於事故前未能確實掌握所屬駕駛員參加公司舉辦行車安全教育訓練之狀況。
2. 富灥遊覽車有限公司未能有效將訓練通知、行車安全宣導及逃生安全等相關規定傳達予所屬駕駛員。
3. 使用中大客車依道路交通安全規則第23條附件15規定辦理座椅配置換裝時，未規定公路監理機關審查與座椅安全性有關之審查報告，例如車輛安全檢測基準之第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」項目，無法確保座椅配置換裝是否安全無虞。
4. 座椅廠商進行第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」檢測時，未使用相同之座椅固定裝置，此不一致之狀況無法做為後續實車安裝之依循，在實車安裝時無法同時滿足上述2檢測項目之情況下，無法確保事故車輛乘客座椅與通過「安全固定裝置」及「座椅強度」檢測項目座椅具有相同的安全品質一致性。
5. 本會認為車輛安全檢測基準第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」檢測項目審查報告中，並未敘明座椅固定方式，且車輛測試研究中心與車輛安全審驗中心並未依審查及檢測報告中所要求對座椅固定之方式進行審查，將不利車安中心於後續進行品質一致性審驗作業。
6. 車輛安全審驗中心執行座椅安全性品質一致核驗時，僅止於品質管理層面之稽查，現場核驗雖有規定查核量產之車輛裝置是否與其申請之審查項目所核定之內容及其規格一致，但實際執行上未檢視座椅安裝固定於實車之情形，致未能有效確保大客車座椅檢測與實車安裝之品質一致性，可能造成安裝於車輛上之座椅有安全性不足的情況。

「其他調查發現」共6項：
1. 事故車輛掛載監理機關頒發之有效牌照；依據事故後車輛檢測結果，事故車輛之輪胎、煞車及轉向系統無異常狀況。
2. 事故路段道路工程及交通工程無異常狀況；事故當日天氣情況良好。
3. 無證據顯示事故駕駛員在本次事故中的操作表現可能受到疲勞、服藥或酒精之影響。
4. 事故駕駛員具備合格職業大客車駕駛執照並依規定完成遊覽車駕駛人職前專案講習與定期訓練。
5. 富灥遊覽車有限公司對於所屬駕駛員提供教育訓練之頻率及授課內容未有不符合相關法規要求之處。
6. 事故發生前之事故車輛時速達51公里/時，已超過該檢測基準中動態測試衝擊時速30至32公里/時之設定，故仍可在通過檢測基準規範的情況下，可能因下坡重力加速度、過快的車速以及乘客未繫安全帶而撞擊前座座椅等因素，產生超過檢測基準所規定之撞擊力，造成座椅脫離。

本次事故「運輸安全改善建議」： 共10項

對「交通部」提出之運輸安全改善建議：
1. 重新檢討座椅強度檢測基準，明訂必要之動態與靜態檢測方式與標準，以避免乘客座椅在符合檢測基準的情況下脫離車體。
2. 強化座椅安裝品質一致性核驗作業，明訂座椅安裝施作程序與檢核作業，建立安裝紀錄及溯源程序，確保檢測與實車安裝狀況一致，提升車輛安全審驗中心之座椅品質一致性核驗作業。
3. 檢討道路交通安全規則第23條附件15規定，審驗大客車座椅配置換裝時，應檢視與座椅安全有關之車輛安全檢測基準審查報告及座椅安裝品質管理相關文件紀錄，以確保座椅配置換裝安全無虞。

對「交通部公路總局」提出之運輸安全改善建議：
1. 督導遊覽車業者強化所屬駕駛員對煞車系統作動與警示原理之相關知識，及長下坡檔位與煞車操作之實務操作經驗，並強化遊覽車駕駛人登記職前專案講習之山路駕駛術科訓練考核機制。

對「財團法人車輛研究測試中心」提出之運輸安全改善建議：
1. 座椅廠商申請車輛安全檢測基準第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」檢測時，應要求廠商提供詳細之座椅規格與固定方式資料，並確認所提資料與檢測進行狀況相一致。

對「財團法人車輛安全審驗中心」提出之運輸安全改善建議：
1. 強化審查車輛安全檢測基準第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」項目，確保座椅固定方式詳細記錄於車輛安全檢測審查報告中，以利後續進行品質一致性核驗。
2. 強化品質一致性核驗作業，確保廠商安裝座椅時之固定方式與車輛安全檢測基準審查報告之紀錄相符合，以維品質一致性精神。

對「富灥通運有限公司」提出之運輸安全改善建議：
1. 強化所屬駕駛員大客車煞車系統作動與警示原理之相關知識及長下坡檔位與煞車操作之實務操作經驗。
2. 檢視公司駕駛員管理機制，以確實掌握所屬駕駛員參加公司舉辦行車安全教育訓練之狀況，並確認所屬駕駛員皆能收到公司所發布之訓練通知、安全宣導等相關訊息。

對「首爾實業有限公司」提出之運輸安全改善建議：
1. 進行大客車座椅安裝時，應與通過車輛安全檢測基準第48項「安全帶固定裝置」及第49項「座椅強度」檢測項目之座椅使用相同之座椅固定裝置，以確保所安裝之座椅具備相同的安全品質。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
專員 楊依紋
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