國家運輸安全調查委員會發布：中華航空公司 CI202 於松山機場落地時多重系統失效重大運輸事故調查報告。

民國 109 年 6 月 14 日，中華航空公司一架空中巴士 A330 型客機，國籍標誌及登記號碼 B-18302，執行自上海浦東國際機場至臺北/松山機場之定期載客航班， 班機號碼 CI202，機上載有正駕駛員 1 人、副駕駛員 1 人、客艙組員 9 人、乘客 87 人，共計 98 人。該機於臺北時間 1746 時在臺北松山機場 10 號跑道落地，觸地時 3 套主飛控電腦（flight control primary computer, FCPC 或 PRIM）幾乎同時失效，從而地面擾流板（ground spoilers）、自動煞車（autobrake）及反推力器 （thrust reversers, T/R）亦失效。飛航組員發覺自動煞車及反推力器未作動，航機減速困難，迅速使用人工方式煞車（manual brake）於 10 號跑道末端前約 30 呎將航機安全煞停，人機均安。

依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第 13 號附約相關內容，運輸安全調查委員會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構） 包括：法國航空器失事調查局（Bureau d'Enquêtes et d'Analyses, BEA）、空中巴士公司、歐盟飛航安全局（European Aviation Safety Agency, EASA）、交通部民用航空局及中華航空公司。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」：
1. 事故機電子飛行控制系統之 3 套主飛控電腦在觸地時幾乎同時失效，係因 3 套主飛控電腦在命令/監視通道之方向舵指令監控都發生過當的觸發。在觸地時 3 套主飛控電腦的命令通道/監視通道之非同步剛好都在高點，合併主輪觸地時航機橫向控制從飛行邏輯轉為地面邏輯，再加上駕駛員快速踩/放方向舵踏板加大非同步差異，造成主飛控電腦命令通道與監視通道之計算差異超過軟體設定之監控界限，使主控的 1 號主飛控電腦失效。
2. 1 號主飛控電腦失效後，主控權依序交給非同步亦在高點之 2 號主飛控電腦 及 3 號主飛控電腦，進而造成 3 套主飛控電腦相繼失效。3 套主飛控電腦失效後，造成地面擾流板、反推力器及自動煞車系統都失去功能，致增加航機煞停所需之跑道距離。

本次事故「與風險有關之調查發現」：
1. 落地過程 3 套主飛控電腦失效後，飛行控制邏輯重新組態由常態邏輯轉為直接邏輯，在直接邏輯下飛機主要控制翼面仍可控制。惟相關減速裝置含地面擾流板、反推力器及自動煞車系統都失效，航機減速端賴駕駛員人工煞車。
2. 當 3 套主飛控電腦在觸地時失效，如果又遭遇駕駛員操作深長落地或跑道不佳等狀況，可能會明顯增加落地所需距離，在駕駛員發現無自動煞車後立即使用最大人工煞車，飛機煞停仍存在衝出跑道末端之風險。

本次事故相關之「積極安全措施」：
事故調查期間，本會獲知交通部民用航空局、中華航空公司及飛機製造廠空中巴士已採取以下之積極安全措施:

交通部民用航空局：
於民國 109 年 7 月 13 日發布有關本案之飛安公告 ASB No：109-060/O R1。

中華航空公司：
1. 於民國 109 年 7 月 3 日發布有關本案之飛航操作資訊 FOI 2020-0034，並於民國 110 年 2 月 22 日發布更新版（FOI 2021-0007）。
2. 中華航空公司為宣導於類似本事故在短跑道、尾風、非乾性跑道道面等條件環境下，深長著陸的潛在危害，已將本案案例列入今（110）年度第二季飛安海報製作，並納入上半年年度 EBT 提示之案例宣導，以利讓組員知道深長著陸之可能風險。
3. 針對保守簽派方面，中華航空公司已檢視所有飛航之機場，對於 A330 機型使用道跑長度小於 9,000 英呎之航班，除確保派遣航機相關減速系統均須正常外，簽派員之落地跑道性能計算亦以不使用地面擾流板與發動機反推力等保守簽派，做為本事件後之風險管控作為。

空中巴士：
飛機製造廠空中巴士有關本案安全措施如下：
1. Short term actions – Communications to Operators
2. FCPC software enhancement addressing the root cause
3. FCPC specification robustness review

（詳細內容請參閱本會調查報告）

本調查報告全文可自網站下載 www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
專員 楊依紋
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