國家運輸安全調查委員會（以下簡稱本會）發布：0410臺鐵第3198次車屏山巷重大鐵道事故調查報告。

民國109年4月10日交通部臺灣鐵路管理局（以下簡稱臺鐵局）由屏東潮州站開往臺中后里站第3198次電聯車，約1312時，行經高雄市屏山巷平交道K393+780處撞及半聯結車後列車出軌，造成6名人員受傷。

本案經本會確認屬重大運輸事故，並依運輸事故調查法成立專案調查小組進行事故調查，並邀請交通部臺鐵局、交通部鐵道局、高雄市政府等機關共同參與。本案調查報告於110年10月1日經本會第31次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共3項：

1. 半聯結車駕駛於駛入屏山巷平交道時，因列車即將通過，平交道自動警報機隨即響起，駕駛選擇往前通過平交道之後90度左轉駛離平交道，惟可能受警報聲響而緊張，造成轉彎時機過晚及轉彎幅度較小的情況，後因平交道西側入口端遮斷器已放下，駕駛經些微後退及前進調整後，判斷無法過彎，且平交道西側出口端遮斷器卡在車斗上，駕駛可能考量損害遮斷器需賠償而煞停，半聯結車部分車體停留於屏山巷平交道西側軌道範圍內。
2. 於1311:38時平交道警報作動至1312:19時列車撞及半聯結車期間，半聯結車駕駛未能及時按壓平交道旁之手控緊急告警按鈕，無法藉由行調無線電告警聲響及道旁第一、二告警燈閃爍提醒列車司機員平交道上有障礙發生，進行煞車之應變處置。
3. 1312:17時列車距屏山巷平交道約148公尺處，司機員目視平交道異常開始緊軔，1312:18時起列車司機員將司軔閥把手置於緊急緊軔位置，1312:19時列車撞及半聯結車後，列車第8車車頭停止於西正線里程，距平交道163公尺，第8、7、6車共7具轉向架出軌。

「與風險有關之調查發現」共8項：

1. 大陸環保汽車貨運行之「安全防衛宣導教材」有鐵路平交道上之車輛拋錨或無法移動時，按壓手控緊急告警按鈕之緊急應變作為之內容。公路總局對該公司之安全考核紀錄，發現該公司未曾辦理行車安全教育訓練。
2. 公路總局因大陸環保汽車貨運行所屬其他駕駛酒駕案，而啟動對公司實地安全考核後，發現公司未依「汽車貨運業汽車路線貨運業汽車貨櫃貨運業安全考核作業要點規定」每月填寫自主檢查表。
3. 屏山巷平交道東西側道路為東南水泥廠聯外之單一通道，雖符合大型車彎道線型設計規範，惟因現有道路幾何條件、倒S型線型、鐵路平交道等因素，造成大型車輛行駛該路段風險較高。
4. 屏山巷平交道以東道路，屬高雄市政府管理，檢視發現，無分向限制線、無減速標線設置，及路面邊線、近鐵路平交道標線、網狀線、鐵路平交道標誌牌等模糊不清；屏山巷平交道以西道路，屬臺鐵局管理，無任何標誌標線。
5. 於1311:44時平交道自動遮斷桿開始降下，1311:53時遮斷桿碰觸半聯結車車斗致未能放置於水平定位，平交道監控設備（CMT）向臺鐵局電務分駐所內設置之號誌連鎖集中監視設備（CMS）有提供異常告警訊息，惟臺鐵未賦予接收遮斷桿未放置於水平定位告警訊息之相關人員，有相應之監控及應變權責。
6. 屏山巷平交道已建置「平交道障礙物自動偵測系統」，惟臺鐵局尚未啟用，未能於本次事故發揮功能。
7. 依目前功能，若平交道遮斷桿未達水平定位時，其告警訊號不會如同手控緊急告警按鈕功能，可啟動平交道附近的第一、二號告警燈示警及列車防護無線電警報聲響，預警司機員平交道有異常狀況，進行煞車處置。
8. 屏山巷平交道既有錄影監視裝置未具備遠端連線功能，若事故外力造成主機儲取設備毀損，可能造成影像無法還原之狀況。

「其他調查發現」共6項：

1. 半聯結車上之行車紀錄卡因重複使用，而造成紀錄內容無法判讀。
2. 半聯結車有煞車來令片厚度不足、輪胎胎紋深度不足、輪數不足及行車紀錄器紙未每日更換之狀況，顯示大陸環保汽車貨運行未落實自我管理。
3. 半聯結車自高雄港行駛至屏山巷前，無證據顯示車輛有操作、煞車、燃油系統等異常之情形；依據GPS紀錄資料，半聯結車於事故當時未有發生熄火之情形。
4. 事故前司機員操作列車速度符合規範，司機員未收到平交道告警燈之告警，於目視平交道被侵入後，立即緊急緊軔之作為符合規範。
5. 列車司機員受強大撞擊力影響，研判後續已難以執行按壓防護無線電之作為；車長及站務人員以行調無線電通報及處置，符合列車出軌緊急應變之規範。
6. 屏山巷平交道在事故發生前，有關自動警報裝置運作、自動遮斷機運作、手控緊急告警按鈕發報功能、告警燈顯示及防護無線電主機功能均為正常，其中自動警報裝置作動時機符合號誌設計邏輯。

本會提出運輸安全改善建議計13項：

致「大陸環保汽車貨運行」共2項：

1. 依公路總局「汽車貨運業汽車路線貨運業汽車貨櫃貨運業安全考核作業要點」所要求之自主管理項目，落實所屬駕駛填寫出車前檢查紀錄表，並落實公司執行每月自主檢查表中之各項目，以掌握車輛狀態並確保行車安全。
2. 建議對所屬駕駛，落實行車安全教育訓練，特別是車輛通過平交道之安全處置作為。

致「交通部公路總局」共2項：

1. 確實督導汽車貨運業落實所屬駕駛填寫出車前檢查紀錄表，並落實公司執行每月自主檢查表中之各項目。
2. 提高貨運業安全管理自主檢查表之行車安全教育訓練辦理頻率，並督導業者確實執行。

致「東南水泥股份有限公司」共2項：

1. 重新檢視屏山巷平交道以西道路之標誌標線完整性，以作為道路行車動線之依循。
2. 增加屏山巷平交道以西道路之大型車輛轉彎寬容值，以增進平交道及道路之行車安全。

致「交通部臺灣鐵路管理局」共4項：

1. 加速完成第三種平交道以上之主動異物偵測及告警系統，或增加平交道自動遮斷桿未放置水平定位時，能自動啟動平交道告警燈及列車防護無線電警報之功能。
2. 增訂接收平交道監控設備異常告警之人員監控標準作業程序及緊急事件應變作業規定。
3. 強化現行平交道錄影監視裝置，應具備遠端連線功能，以即時掌握平交道狀況。
4. 協調東南水泥公司辦理屏山巷平交道以西道路之符合「道路交通標誌標線號誌設置規則」標誌標線設置，以作為道路行車動線之依循及增加屏山巷平交道以西道路之大型車輛轉彎寬容值。

致「交通部」共2項：

1. 督導所屬檢討屏山巷平交道以西道路之幾何線型、進出東南水泥公司之行車動線，以增進平交道及道路之行車安全。
2. 修訂公路法及汽車運輸業管理規則等相關法規，強化公路監理機關查核汽車貨運業自主安全管考作業之公權力。

致「高雄市政府」共1項：

1. 重新檢視屏山巷平交道以東道路之標誌標線完整性，以作為道路用路人行車動線之依循。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

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專員 楊依紋
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