國家運輸安全調查委員會發布：中華航空公司CI922於香港機場東南東方約88浬處爬升過程1號發動機火警重大運輸事故調查報告

民國108年5月30日，中華航空股份有限公司定期載客班機CI922，機型空中巴士A330-302，國籍標誌及登記號碼B-18352於0836時自香港赤鱲角國際機場起飛，執行飛往臺灣桃園國際機場之飛航任務。機上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員10人及乘客243人，共計255人。該機爬升過程中，於香港機場東南東方約88浬、高度26,672呎處，1號發動機發生火警，飛航組員依程序處置，向航管宣告緊急情況（Mayday）並請求返回香港機場最後於0931時安降香港機場07左跑道，人機均安。

依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，國家運輸安全調查委員會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、美國運輸安全委員會（National Transportation Safety Board, NTSB）、法國航空器失事調查局（Bureau d'Enquêtes et d'Analyses, BEA）、飛機製造廠法國空中巴士（AIRBUS）、發動機製造廠美國GE Aviation公司及中華航空股份有限公司。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」：

1. 事故機於爬升過程中1號發動機經歷高振動及火警，係因該發動機於前次進廠維修其4R定子氣/油封安裝失準，使定子氣/油封橢圓化變形，導致與4R轉子氣/油封之間隙過小；在操作過程中定子及轉子氣/油封發生深磨擦，並產生高溫，溫度並超出設計承受範圍，4R轉子氣/油封的材料強度受高溫而降低，且在高速旋轉之離心力作用下，4R轉子的氣/油封齒條向外變形擴展，進一步增加轉子與定子的磨擦深度；嚴重磨擦及超溫導致的4R氣/油封轉子與定子嚴重受損，使滑油油室之密封失效。
2. 4R定子及轉子氣/油封受損破裂碎片撞擊4R轉子排氣軸封，使排氣軸封嚴重受損，HPRC的高溫/高壓氣體失去排氣軸封隔離後進入滑油室，造成滑油室失火燃燒，燃燒的高壓高溫油氣，進入並燒穿LPRC氣管及B/C油室管路，並從燒穿之破口處洩出造成發動機艙高溫及觸發火警。

本次事故「與風險有關之調查發現」：

1. 4R定子氣/油封之安裝施工，若未依最新版本發動機手冊使用特殊量規治具，以進行4R氣/油封轉子與定子間之干涉測試，可能無法確保4R定子與轉子氣/油封間具有適當之間隙。
2. 本案4R定子氣/油封之安裝施工程序偏離當時有效版本手冊，GE公司雖接受華航使用替代方案，惟施工工單並未呈現替代方案所要求之文件/程序，可能增加現場施工過程遺漏工序之風險及未能保留施工紀錄之完整性。
3. 特殊量規治具對於4R定子氣/油封正確定位檢查甚為重要，華航針對此特殊量規治具之取得時程耗時冗長，不利於維修人員依最新版本手冊施工。

本次事故「運輸安全改善建議」：

對「中華航空股份有限公司」提出之運輸安全改善建議

1. 加強發動機施工工單的完整性，若因故須偏離手冊內容時，除必須使用獲得原廠接受之替代方案外，並應於工單上反映替代方案所陳述之文件及程序，以減少現場施工過程遺漏工序之風險及完整保留施工紀錄。
2. 檢視及評估發動機工廠維修所需特殊工具之取得流程與時程管控，以及時取得所需之特殊工具，避免使用替代方案，以降低風險。
3. 檢視及評估發動機工廠組裝工單，有關類似本案4R定子氣/油封安裝工作，若未被正確執行可能造成的失效會危及飛機的安全操作，列為維護重點項目。

對「交通部民用航空局」提出之運輸安全改善建議

1. 督導中華航空發動機工廠之發動機組裝過程，若組裝因故偏離有效版本之程序須使用原廠接受或提供之替代方案時，應充分於工單上反映替代方案所述之文件及程序；並督導中華航空檢視 /評估發動機工廠維修所需特殊工具之取得流程與時程管控。另督導該公司重新檢視及評估發動機工廠組裝工單有關類似本案4R定子氣/油封安裝工作，若未被正確執行，可能造成的失效會危及飛機的安全操作，列為維護重點項目。

本次事故相關之「積極安全措施」：

事故調查期間，本會獲知交通部民用航空局、中華航空公司及發動機製造廠GE Aviation已採取以下之積極安全措施:

交通部民用航空局：

1. 已督導中華航空修護工廠於110年4月21日完成「工程指令(EO) / EO 工作單制訂作業程序」(QP08ME099)之修訂並據以實施，當接獲製造廠家偏離手冊之替代方案時，中華航空將發布輔助修護工作單(Ad-Hoc Task)，以做為執行工作及記錄之依據。
2. 另已督導中華航空發動機工廠於民國 110年2月2日完成「發修部技術文件(修護手冊及技術通報)之修訂管制作業辦法」(QP07MH008)之修訂並據以實施，當工具裝備出現新增或更改時，須整理出工具裝備變更清單，製作成分辦表，由單位主管於部務會議中提報直至項目完成為止，控管變更項目之後續行動包括採購、租用或進行等效評估等方式。

中華航空公司：

1. 華航發修工廠在取得原廠工具2C18118G01前，工作人員組裝CRF No. 4R Stationary Air / Oil Seal時，依GE SR #00737753及確認以最佳實務做法施工。
2. 華航發修工廠於2019下半年租借後取得GE原廠工具2C18118G01，依據最新版期發動機維護手冊執行CRF組裝，並訓練、提醒工作人員維護手冊及工單內組裝相關警語，確保 4R Stationary Air / Oil Seal組裝符合維護手冊要求。
3. 華航發修工廠2020/Oct申請並於2021/Feb取得G02新型工具。華航發修工廠於2020/10/6工單修訂迄今至少完成3具E1 發動機CRF組裝，程序皆符合維護手冊及工單要求，未發現組裝異常。。

GE Aviation：

發動機製造廠GE Aviation有關本案安全措施如下：

1. Revised the Engine Shop Manual (ESM) for both the CF6-80C2 & -80E1 sections 72-34-00 to clearly identify the new 2C18118G01 tool must be used.
2. Field communications to re-enforce the requirement to use tool 2C18118G01 includes Fleet Highlites article(s) and the Regional conferences and / or Working Together Teams (WTT’s) calls

（詳細內容請參閱本會調查報告）
本調查報告全文可自網站下載 www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
專員 楊依紋
電話:02-77276217
電郵:viviy2314@ttsb.gov.tw