國家運輸安全調查委員會發布：AJ2199超輕型載具重大運輸事故調查報告。

民國110年1月7日，社團法人中華民國凱翔航空運動促進協會所屬一架Flight Design CTLSi型超輕型載具，管制號碼AJ2199，載有教練及同乘人員各1人，約於1420時自屏東縣高樹鄉皆豪活動場地26跑道起飛，進行體驗飛行。該載具起飛10分鐘後失聯，墜毀於三地門山區，載具全毀，機上2名人員死亡。

依據中華民國運輸事故調查法並參考國際民航公約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation）相關內容，國家運輸安全調查委員會為負責本次重大運輸事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部民用航空局、社團法人中華民國凱翔航空運動促進協會。

結論：

1. 操作人未遵守以目視飛航操作超輕型載具之規定，於儀器天氣情況下進行飛航，肇致本次事故。
2. 凱翔活動指導手冊規定操作載具須遵守目視天氣標準，但並無相關程序防止操作人違規飛行。
3. 凱翔係以無線電通訊系統作為超輕型載具即時定位回報管理機制，此系統為被動監控機制，需由操作人回報，地面人員方能獲得載具位置等資訊。超輕型載具若能配置ADS-B或其他遠端識別設備，將使地面人員無需依賴操作人，即可接收載具識別、位置、速度及航向等資訊，得以大幅增加對於載具及活動空域環境狀況之掌握，提升飛航安全，並增進事故時之搜救時效。

運輸安全改善建議：

對「社團法人中華民國凱翔航空運動促進協會」提出之運輸安全改善建議

1. 檢討協會天氣觀測、天氣資料判讀之作業與訓練，以加強會員對於目視天氣標準之認知。
2. 評估預防刻意違反目視天氣標準進行飛航活動的機制，如管制臺放行或登錄天氣等程序，以確保所有操作人遵守相關法規作業。

對「交通部民用航空局」提出之運輸安全改善建議

1. 要求凱翔及其他活動團體，檢討天氣觀測、天氣資料判讀之作業與訓練，以加強會員對於目視天氣標準之認知。
2. 要求凱翔及其他活動團體，評估預防刻意違反目視天氣標準進行飛航活動的機制，如管制臺放行或登錄天氣等程序，以確保所有操作人遵守相關法規作業。
3. 評估使用廣播式自動回報監視（automatic dependent surveillance-broadcast，ADS-B）或其他遠端識別設備作為超輕型載具即時定位回報之管理機制。

（詳細內容請參閱本會調查報告）
本調查報告全文可自網站下載 www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
專員 楊依紋
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