國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：佳樂達279-VV遊覽車重大運輸事故調查報告。

民國109年7月22日，佳樂達通運有限公司一輛甲類營業遊覽大客車（以下簡稱事故車輛），車牌號碼279-VV，執行遊山玩水旅行社宜蘭太平山一日遊之遊覽車客運業務。0825:36時，事故車輛於國道3號南向12.2公里處追撞前方同車道同向一輛首都客運公車，致首都客運往前推撞一輛自用小客車，再往前推撞一輛自用小貨車，事故造成隨團服務人員 1人死亡，乘客共19人受傷，以及2輛營業大客車、1輛自用小客車及1輛自用小貨車受損。

調查報告於民國110年11月5日經運安會第32次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 事故駕駛員於事故前可能因使用手機而未注意車前狀況，因煞車不及而突然左切撞擊前方客運公車。

「與風險有關之調查發現」共6項：

1. 事故車輛之隨團服務人員於事故時可能因處理旅客事務而未坐於座位並繫妥安全帶，以致於事故車輛撞擊前車時摔落至車內前端樓梯下方平台，導致多重性外傷死亡。
2. 事故車輛12排4號之乘客未繫安全帶，於事故車輛撞擊前車時，造成前額、頭皮撕裂傷與胸部挫傷等較重之傷害。
3. 交通部已訂定大客車後座乘客應繫安全帶之規定與罰則草案，惟尚未完成立法作業。
4. 遊山玩水旅行社之導遊工作內容說明與安全注意事項偏重於提醒旅遊從業人員維護旅客安全，未強調從業人員執業過程自身行車安全之確保，以及缺乏具體以行車安全為考量之作業程序。
5. 交通部觀光局製作有國內旅遊團搭乘遊覽車安全宣導文件，包含宣導於旅客上車前應完成旅遊契約之簽訂與保險，以及宣導導遊或隨團服務人員行車時不得站立或行走等注意事項，惟本案隨團服務人員於行車間仍可能在處理保險事務，國內旅遊隨團服務人員於行車間離座處理工作事務或提供服務仍時有所聞，現有之安全宣導作為成效有限。
6. 我國旅行業管理規則雖要求旅行業之隨團服務人員應承擔有安全職責，惟交通部觀光局對於隨團服務人員所需資格以及行車安全教育訓練尚無明確要求，可能使得隨團服務人員較缺乏適當之行車安全意識與不熟悉事故後之緊急應變處置。

「其他調查發現」共9項：

1. 事故車輛掛載監理機關頒發之有效牌照；依據事故後視野輔助系統影像、車輛檢測結果及事故前維修保養紀錄，事故車輛之輪胎、煞車及轉向系統無異常狀況。
2. 事故路段道路工程及交通工程無異常狀況；事故當時為晴天且視線良好。
3. 事故駕駛員持有公路總局核發之有效駕照及遊覽車客運業駕駛人登記證。
4. 無證據顯示事故駕駛員在本次事故中的操作表現可能受到疲勞、服藥或酒精之負面影響。
5. 事故車輛安裝之行車紀錄器檢驗合格，惟使用之紀錄紙卡並非為原廠之紀錄紙卡。
6. 事故駕駛員於事故後主要係協助2排2號乘客脫困，未能充分掌握其他乘客之狀態，亦未給予乘客明確之疏散指示與引導。
7. 佳樂達通運有限公司所制定之道路交通事故處理流程，並未要求駕駛員於發生行車事故後，應檢視乘客之狀態，以及指示與協助乘客疏散至安全區域待援，以確保乘客安全。
8. 事故車輛1排2號與2排2號乘客於事故時雖有繫安全帶，惟分別係因為事故時頭部撞擊前方護板、與右腳遭位移之座椅穿刺而傷勢較重。
9. 事故車輛為45人座營業遊覽大客車，事故時車上載有44名乘客與駕駛員1名，為滿載狀況，隨團服務人員之座位係位於駕駛座位旁，並未參考觀光局宣導文件之建議將右側第一排座位設為導遊專用座位。

本次事故「運輸安全改善建議」： 共11項

對「佳樂達通運有限公司」提出之運輸安全改善建議：

1. 加強對所屬駕駛員於車輛行進中不得使用手持行動電話或其它相類功能裝置之行車安全宣導及教育訓練。
2. 檢視與強化道路交通事故處理相關流程，包含駕駛員於事故後應確認乘客之狀態，以及引導、疏散乘客至安全區域待援，另應針對常見之事故情境，如長隧道、山區路段、高速或快速道路等訂定適當之事故處理程序與注意事項，並納入行車安全教育訓練中，以提升駕駛員因應各式可能事故情境之應變處理能力。

對「遊山玩水旅行社」提出之運輸安全改善建議：

1. 檢視與強化導遊與隨團服務人員相關工作內容說明與安全注意事項，強調從業人員執業過程自身行車安全之確保，以及訂定具體以行車安全為考量之作業程序。

對「交通部」提出之運輸安全改善建議：

1. 重新檢視大客車乘客繫妥安全帶之行車安全宣導影片及其他影音或標識，加強以下宣導內容，以降低導遊或隨團服務人員於事故中之傷亡程度：

• 所有大客車乘員(包含司機、導遊或隨團服務人員、乘客)於行車時，均應繫妥安全帶之安全意識；
• 呼籲乘客應重視導遊或隨團服務人員之行車安全，不應因服務需求而要求其於行車間離座。

    2. 持續推動並完成大客車後座乘客應繫安全帶之立法作業。

對「交通部公路總局」提出之運輸安全改善建議：

1. 輔導與督導遊覽車業者之道路交通事故處理相關流程，包含駕駛員於事故後應確認所有乘客之狀態，以及引導、疏散乘客至安全區域待援，另應針對常見之事故情境，如長隧道、山區路段、高速或快速道路等提供適當之事故處理程序與注意事項，並納入行車安全教育訓練中，以提升駕駛員因應各式可能事故情境之應變處理能力。
2. 加強營業大客車行駛於道路、高速公路或快速道路，乘坐前座之乘客繫安全帶之現場稽查，並配合大客車後座乘客應繫安全帶之法制作業完成後，執行相關宣導與稽查作業。

對「交通部觀光局」提出之運輸安全改善建議：

1. 輔導與督導旅行業之導遊與隨團服務人員相關工作內容說明與安全注意事項，強調從業人員執業過程自身行車安全之確保，以及訂定具體以行車安全為考量之作業程序。
2. 評估隨團服務人員納入法規管理之可行性，以及依據隨團服務人員應承擔之安全職責，研究並推動所需之職前或在職安全教育訓練。
3. 檢視旅行業採行導遊專用座位之情況與成效，作為滾動檢討相關促進作為之參考。
4. 檢視並強化旅行業導遊及隨團服務人員行車不離座之宣導、執行情形與困難，作為滾動檢討相關促進作為之參考。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

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