國家運輸安全調查委員會發布「0527高雄捷運公司輕軌T05編組前鎮之星站重大鐵道事故」調查報告。

民國109年5月27日，上午0741:06時，一列高雄捷運股份有限公司所屬輕軌系統CAF Urbos 3型編號T05列車，在前鎮之星站因車上儲能系統異常，且旅客通報司機員有燒焦味，於執行不載客收車程序向籬仔內站行駛時，第一節車廂內有煙霧自天花板散出，同時伴隨火花、金屬熔塊掉落至車廂地板。當時車上計有3名乘員，包括1名司機員及2名高捷公司通勤員工，經司機員回報行控中心狀況後，行控中心下達停車之指示，T05列車停於凱旋瑞田站東側外緣，停車後煙霧、火花及金屬熔塊掉落情形未再出現，本次事故未造成人員傷亡。

依據中華民國運輸事故調查法及重大運輸事故之範圍，國家運輸安全調查委員會為負責本次鐵道事故調查之獨立機關，受邀參與本次調查之機關（構）包括：交通部鐵道局、高雄市政府交通局、高雄市政府捷運工程局、高雄捷運股份有限公司及西班牙鐵路建設和協助股份有限公司。本案調查報告於民國110年12月5日經本會第33次委員會議審核通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 事故列車之電感電容濾波器絕緣材料隨運轉使用時間增加而劣化，使其電阻降低且增加漏電流，漏電流產生的熱能再使元件本身溫度上升，導致絕緣材料繼續惡化，事故當日絕緣材料可能完全失效產生短路；復因電感電容濾波器與大電量鎳氫電池連結之接觸器開關無過電流跳脫之功能設計，當事故列車電感電容濾波器短路後，電池會持續提供短路電流，造成高溫起火。

「與風險有關之調查發現」共5項：

1. 電感電容濾波器係屬於非定期更換件，原廠提供之維護計畫程序及高捷公司維修程序中，並無絕緣值相關檢查方式及測試週期，致使設備絕緣劣化之現象，無法提前被發現。
2. 事故發生前列車曾有直流對直流模組設備異常之數次告警紀錄，惟該告警資訊歸類於非應立即維修或應變之等級，致異常電流之告警訊息無法提前被司機員或維修人員察覺及處置。
3. 高捷公司未將CAF Urbos 3型列車有到站觸發集電弓升弓之特性、司機員可按壓緊急降弓鈕或關閉列車電源之作為納入列車火災應變程序，有擴大火勢之風險。
4. 高捷公司在列車火災應變程序中，賦予司機員通報、廣播、疏散及滅火之重大責任，但未清楚授予司機員可停車之權責，易錯失第一時間應變之契機。
5. 民國107年8月當時捷運工程局、高捷公司與CAF公司未定期針對營運及設備問題進行技術探討，容易造成特別保固設備之故障無法被突顯，錯失即時探究故障原因及追蹤改善情形的機會。

「其他調查發現」共6項：

1. 高捷公司與CAF公司間，對於直流對直流模組「進氣濾網」在使用等級上有認知差異，惟無明確證據證明該進氣濾網等級之差異，為影響此次事故之發生原因。
2. 電感電容濾波器工作環境溫度約略介於33℃至43℃範圍間，與直流對直流模組進氣口之平均溫度差約為9.3℃，溫度變化趨勢與氣象局公開的溫度資訊變化相符，且與CAF公司模擬運作負載之實驗結果接近。
3. 電感電容濾波器短路起火後，因高溫熔穿設備箱體，加上當日強降雨關係，致車頂上雨水自熔穿破孔進入設備箱體，造成高溫的電感電容濾波器銅質線圈產生萊頓弗羅斯特效應之爆裂現象。
4. 事故列車之煙霧偵測器偵測及發報功能運作正常。
5. 司機員發現燒焦味及冒煙情形後即疏散乘客之作為符合該公司應變規範，惟司機員未將員工視同乘客依規定要求離開列車。
6. 司機員將列車停於凱旋瑞田（C02）站外，避免列車停於可觸發集電弓升弓之位置，符合CAF原廠駕駛與操作手冊說明列車發生火災後應降下集電弓之意旨。

本會提出鐵道安全改善建議計13項：

致「西班牙鐵路建設和協助股份有限公司」共3項：

1. 考量臺灣現地營運條件及使用狀況，針對CAF Urbos 3型列車車上儲能系統電感電容濾波器絕緣防護規格進行強化，並訂定相關標準值，同時提供捷運工程局相對應的檢查工項及程序。
2. 強化車上儲能系統牽引控制電子元件平台過電流或積熱跳脫功能設計，確保當有電路異常情況下，提供斷電保護措施。
3. 重新檢視人機介面告警內容，特別考量車上儲能系統異常訊號，提升告警等級。

致「高雄捷運股份有限公司」共2項：

1. 落實事故後捷運工程局及原廠新增之檢查工項及程序，強化CAF Urbos 3型列車車上儲能系統電感電容濾波器檢查程序。
2. 重新考量可能造成列車火勢擴大之系統或設備，增訂列車火災時司機員應變處置程序及停車授權規範，並落實人員教育訓練。

致「高雄市政府捷運工程局」共4項：

1. 與原廠協商，考量臺灣現地營運條件及使用狀況，針對CAF Urbos 3型列車車上儲能系統電感電容濾波器絕緣防護規格進行強化，並訂定相關標準值，同時提供高捷公司相對應的檢查工項及程序，並要求高捷公司落實執行。
2. 與原廠協商，強化車上儲能系統牽引控制電子元件平台過電流或積熱跳脫功能設計，確保當有電路異常情況下，提供斷電保護措施。
3. 與原廠協商，重新檢視人機介面告警內容，特別考量車上儲能系統異常訊號，提升告警等級。
4. 強化捷運工程局、高捷公司與廠商三方間的定期聯繫，透過有效的溝通及列管，藉以突顯營運中的重大缺失，即時探究故障原因及追蹤改善情形。

致「高雄市政府」共4項：

1. 督導捷運工程局與原廠協商成果，考量臺灣現地營運條件及使用狀況，針對CAF Urbos 3型列車車上儲能系統電感電容濾波器絕緣防護規格進行強化，並訂定相關標準值，同時提供高捷公司相對應的檢查工項及程序，並要求高捷公司落實執行。
2. 督導捷運工程局與原廠協商成果，強化車上儲能系統牽引控制電子元件平台過電流或積熱跳脫功能設計，確保當有電路異常情況下，提供斷電保護措施。
3. 督導捷運工程局與原廠協商成果，重新檢視人機介面告警內容，特別考量車上儲能系統異常訊號，提升告警等級。
4. 督導捷運工程局、高捷公司與廠商三方間的定期聯繫成果，透過有效的溝通及列管，藉以突顯營運中的重大缺失，即時探究故障原因及追蹤改善情形。

本調查報告全文可自運安會網站下載 https://www.ttsb.gov.tw

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