國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：達和航運股份有限公司（以下簡稱達和公司）所屬之達和水泥專用船於桃園觀音工業區外海處機艙火災重大運輸事故調查報告。

民國109年2月24日0812時，達和公司所屬之達和水泥專用船，於宜蘭縣蘇澳港裝貨完畢後啟航往臺中港，航行過程一切正常。2011:35時全船火警警報響起；2012:54時船長下令減俥，2013:11時船長下令停俥。輪機長確認發電機停俥、關閉快關閥門與通風檔板、撤離機艙內輪機人員後，約2014時即釋放固定式二氧化碳系統滅火；約2033時火勢熄滅，船舶失去動力。次日1334時，由拖船拖帶達和前往臺中港，於1930時完成靠泊。

事故期間，駕駛臺當值航行員2人（三副及幹練水手），機艙無人當值。機艙主層火災造成1號發電機、2號發電機及該層周遭區域燒損，2號發電機進油管減震器（pulse absorber）與回油管減震器破裂，及3號發電機回油管減震器破裂。本事故船上22名船員均安，無環境污染情況。

依據中華民國運輸事故調查法及國際海事組織海難事故調查章程相關內容，運安會為負責本次水路事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構），包括：交通部航港局、中國驗船中心、台灣國際造船股份有限公司及達和航運股份有限公司。本調查報告於 111 年 8 月 5 日經本會第41次委員會議審議通過後發布。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共3項：

1. 2號發電機上方滑油管之殘餘滑油從法蘭連接處洩漏，接觸到2號發電機渦輪增壓機排氣側引起火災，火勢延燒至發電機監控儀錶板及燃油管。
2. 法蘭螺栓斷裂導致殘餘滑油洩漏可能原因，包括：船舶震動、安裝不當、螺栓受力不均，及金屬疲勞。
3. 3具減震器破裂為內部壓力過大造成快速破壞形貌，內部壓力過大是因內部氮氣受熱膨脹，或可能燃油滲入減震器內部發生自燃爆炸。

「與風險有關之調查發現」共5項

1. 達和機艙發電機上方的滑油管路以法蘭連接，法蘭連接處未遮蔽或予適當防護。
2. 達和4部發電機使用時間超過76,000小時，達和航運未按DAIHATSU提供之維修保養規定及技術通報，更換減震器，檢查或更換燃油壓力錶連通管。
3. 達和航運船上維修保養程序書、發電機保養計畫、技術通報處理機制欠周延，增加船舶航行風險。
4. IMO國際法規及我國航政主管機關未要求發電機製造商應主動發布技術通報給船舶所有人及船舶製造商，以共同確保船舶航行安全。
5. DAIHATSU可能未主動提供發布DK系列柴油發電機技術通報內容予台船公司及達和航運，導致達和未更換及包覆減震器。

「其他調查發現」共5項

1. 排除天氣及海象因素、人為縱火、電氣故障起火、摩擦生熱起火、靜電起火及外力撞擊減震器起火之可能性。
2. 達和燃油總管、釋壓閥、控制閥及安全閥均運行正常，排除燃油總管壓力異常增高，導致3具減震器破裂之可能性。
3. 達和於民國109年2月10日完成最近一次年度檢查，達和航運之符合文件及船舶安全管理證書均於效期內，且發電機檢驗無異常的登錄。
4. 中國驗船中心根據ISM Code評鑑稽核達和船上維修保養程序書及保養計畫；另檢驗紀錄包含機器設備與管路系統，及其附屬配件與功能等。
5. 達和航運民國106年以前以紙本保存各輪相關文件，且逾 5 年保存期限之文件已依規定辦理焚銷，無法確認達和發電機燃油系統關鍵組件 是否曾經更換或測試之紀錄。

本次事故「運輸安全改善建議」共5項：

致「DAIHATSU DIESEL MFG. CO., LTD」

1. 研擬辦法並主動發布發電機技術通報給船舶製造商及船舶所有人。（TTSB-MSR-22-09-001）

致「達和航運股份有限公司」

1. 落實船舶安全管理制度，確實依據製造商技術文件制定保養計畫，並據以執行。（TTSB-MSR-22-09-002）

致「財團法人中國驗船中心」

1. 執行船舶稽核或檢驗時，確保國輪參照DAIHATSU技術通報內容，進行DK系列柴油發電機之減震器更換或保養，以降低潛在風險。（TTSB-MSR-22-09-003）

致「交通部航港局」

1. 督導達和航運股份有限公司提出具體維修作為，以落實船舶安全管理制度。（TTSB-MSR-22-09-004）
2. 要求國輪船舶所有人，應參照DAIHATSU DK系列柴油發電機之技術通報內容，進行DK系列柴油發電機之減震器更換或保養，以降低潛在風險。（TTSB-MSR-22-09-005）

調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

本會聯絡人
主任 楊依紋
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