國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）發布：台21線3477-ZK採茶貨車重大公路事故調查報告。

民國110年10月31日，1輛自用小貨車（以下簡稱採茶車，車牌號碼3477-ZK）上午5時自南投縣竹山鎮出發，採茶車駕駛為採茶班班長，沿途接駁16名採茶工，欲前往南投縣信義鄉四維茶廠進行採茶工作，途中約0544時於台21線79公里處南向車道，遭行駛於對向車道之自用小貨車（以下簡稱小貨車，車牌號碼7937-ZK）因跨越車道返回原車道不及而撞上，本次事故造成採茶車16人受傷，小貨車2人受傷，兩車總計18人受傷。

調查報告於民國112年2月3日經運安會第47次委員會議審議通過。

本次事故「與可能肇因有關之調查發現」共1項：

1. 小貨車駕駛員可能在超速的情況下，跨越分向線至對向車道，當分向線結束恢復為分向限制線後，小貨車仍未返回原車道致撞擊採茶車。

「與風險有關之調查發現」共3項：

1. 採茶車後車廂加裝3排縱向長條型座椅供採茶工乘坐，在未有椅背間隔與安全帶約束下，乘客於後車廂內遭受碰撞衝擊造成身體損傷，且因年齡及性別因素具有較高之骨折風險。
2. 四維茶廠知悉採茶班長係長期以違規車輛載運採茶工，並忽視採茶工搭乘違規改裝車輛，顯示業者未善盡其管理責任，以避免職業傷害發生。
3. 採茶業在長期未有管理之情形下，未有機關能掌握業者、採茶班長與採茶工之間之僱傭關係，亦難以透過勞動檢查來制約業者應對採茶工之運輸方式善盡管理責任，使得此類事故有重複發生之可能。

「其他調查發現」共13項：

1. 事故車輛掛載監理機關頒發之有效牌照。
2. 無證據顯示事故駕駛員在本次事故中的操作表現可能受到疲勞或酒精之影響。
3. 四維茶廠及採茶班長未替採茶工投保，對於採茶工之勞動條件未有基本的保障。
4. 採茶業相較於其他業別，屬較小眾之行業，難以被安排為勞動檢查之優先對象，每當採茶車事故發生時，皆被視為一般交通事故進行後續處理，而發生此類職業傷害後，雇主不須向勞動單位進行通報，勞動主管機關說明除非接獲勞工檢舉，或勞動場所有發生職業災害之情形，否則無法因勞工於上下班途中發生交通事故而對雇主進行勞動檢查。
5. 當民眾察覺有攔查勤務時，會將訊息傳遞給其他採茶車，攔查效果有其限制，每車每年遭取締次數至多1至2次，亦有可能整年度皆未遭取締，超載罰鍰金額並不高，且無記點或累犯之加成處罰，並無有效之遏止效果，使得違規情況重複發生。
6. 檢視南投縣政府警察局過往取締紀錄，近5年取締加裝座椅違規平均1年2件，而後車廂載客或超載類違規平均1年15件，相較之下兩者違規取締數量有明顯落差，顯示針對加裝座椅違規取締之執行程度較低。
7. 採茶車於新登檢領照時，後車廂未安裝座椅，符合車輛型式安全審驗規定。
8. 無論是車輛定期或臨時檢驗，在座椅已拆除的情況下，無法有效察覺車主於貨車後車廂自行安裝座椅之情形。
9. 道路交通安全規則第87條則規定代用客車之車身、扶梯、車廂及座椅等之型式及設置方式；對照道路交通安全規則第23條附件十五規定，對於車身、扶梯及車廂變更訂有變更方式及須繳驗之證明文件，但未有代用客車座椅變更之規定。
10. 代用客車之座椅及安全帶未有變更規定以及未經車輛安全檢測，無法確保所安裝之座椅及安全帶是否安全無虞。
11. 事故路段右彎標誌及慢行標誌設置位置距彎道起點之距離較設置規則規定之「不得少於安全停車視距」短約35公尺，可能影響駕駛者減速之反應時間，且該標誌上游為直線可超車路段，右彎標誌位置距彎道起點距離太短，亦會影響超車駕駛者返回原車道之判斷時間。
12. 公路總局第二區養護工程處未留存台21線原道路工程設計相關圖資，道路養護工程僅依道路既有狀況進行養護而未進行重測，工程驗收以工程項目之數量與材料為主，對影響交通安全因素之與線形相關的參數（平曲線轉彎半徑、超高等），則未進一步檢核，此養護程序可能對線形標準較低的路段產生潛在交通安全風險，如速限、超高、視距不符設計速率之標準，較易造成車輛翻覆、超車對撞或追撞等交通事故。
13. 公路總局若能導入道路安全審核之機制，由客觀的第三者對新建道路工程計畫或既有道路之養護與改善工程措施，進行系統性的安全檢查，提出可能的潛在風險及其安全防護措施，將可有效提升道路交通安全與服務品質。

本次事故「運輸安全改善建議」共8項：

對「四維茶廠」提出之運輸安全改善建議：

1. 茶廠及採茶班長應選擇適當且合法之交通工具，善盡茶廠之管理責任，以保障採茶工上下班途中之運輸安全。

對「勞動部職業安全衛生署」提出之運輸安全改善建議：

1. 與南投縣政府共同研議，建立採茶業之宣導及輔導機制或其他有效方式，以掌握轄內採茶業之僱傭情況，使業者或僱用人能善盡管理責任。

對「南投縣政府」提出之運輸安全改善建議：

1. 輔導轄內之採茶業者，應選擇適當且合法之交通工具，或制定符合採茶業生態之管理辦法，以保障採茶工上下班途中之運輸安全。
2. 與勞動部職業安全衛生署共同研議，建立採茶業之宣導及輔導機制或其他有效方式，以掌握轄內採茶業之僱傭情況，使業者或僱用人能善盡管理責任。
3. 加強取締違規超速、跨越分向限制線之駕駛行為。
4. 執行採茶車攔查勤務時，應依其違規事實製單舉發，並詳實記錄其違規態樣，例如超載及座椅改裝情形，以遏止違規載運採茶工之情況持續發生。

對「交通部」提出之運輸安全改善建議：

1. 評估導入道路安全審核或道路安全檢核機制，明定道路交通系統工程各生命週期階段應進行安全檢核之項目，並由第三方公正專業團隊執行安全檢核計畫，以確實提升國內公路系統之交通效率與實質安全。

對「交通部公路總局」提出之運輸安全改善建議：

1. 檢討公路系統基本資料庫之各工程資料，評估補齊轄管公路道路工程及交通工程相關資料與圖說，以作為公路養護及研擬改善計畫之依據。

本調查報告全文可自運安會網站下載：https://www.ttsb.gov.tw

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